Расстройство избегающего/ограничительного приема еды (ARFID)

Автор: Полина

Статья представляет собой компиляцию фрагментов из следующих статей: раз, два и три.

С выпуском DSM-5 обновилось понимание расстройств пищевого поведения. Расстройство избирательного/ограничительного приема еды (ARFID) заменило расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве, описанное в DSM-IV. Последняя категория использовалась редко, практически нет информации или характеристик детей, у которых есть это расстройство.

Определение ARFID из DSM (Diagnostic and Statistical Manual) Американской психиатрической ассоциации:

Расстройство избегающего/ограничительное приема еды приходит на смену диагнозу «расстройство кормления и питания в младенчестве и раннем детстве» из DSM-IV» и расширяет его. ARFID – нарушение питания (например, отсутствие интереса к приёму пищи или еде; избегание определенных продуктов на основании их сенсорных качеств; беспокойство о последствиях еды, вызывающих отвращение), проявляющееся в постоянном невосполнении питательных и/или энергетических потребностей, связанном с одним (или более) признаком из следующих:

  1. Значительная потеря веса (или невозможность достичь ожидаемого набора веса, или задержка роста у ребёнка).
  2. Значительная нехватка питательных веществ.
  3. Зависимость от энтерального питания или оральных пищевых добавок.
  4. Значительное влияние на психосоциальное функционирование

У некоторых людей избегание или ограничение еды может быть основано на сенсорных характеристиках или качествах еды, например,  крайне сильная чувствительность к внешнему виду, цвету, запаху, текстуре, температуре или вкусу. Такое поведение описывавается как «ограничение пищи», «избирательное питание», «выборочное питание», «хронический отказ от пищи» и «пищевая неофобия» и может проявляться как отказ от определённых брендов продуктов или невозможность выносить запах еды, которую едят другие.

Новая категория ARFID предназначена для того, чтобы охватить всех людей, которые подходят под критерии в DSM-IV, а также тех, у кого есть клинически значимые проблемы с питанием, но кто не попадал в описанные в DSM-IV категории и получал диагноз «неуточнённые расстройства пищевого поведения» (EDNOS). Главным критерием ARFID в DSM-5 является устойчивое нарушение питания, которое приводит к значительным клиническим последствиям, таким как потеря веса или задержка роста, к значительному дефициту питательных веществ, который приводит к необходимости получения энтерального питания или пищевых добавок для их восполнения, и/или нарушение психосоциального функционирования, например, невозможность есть с другими.

Значительная потеря веса и возможный недостаток питательных веществ должны оцениваться примерно также, как оцениваются при нервной анорексии (НА), потому что физические осложнения при НА (такие как гипотермия, брадикардия или анемия) могут также проявляться у людей с возможным ARFID. Три дополнительных критерия в DSM-5 предназначены для того, чтобы исключить людей с клинически значимыми проблемами, которых объясняются другими причинами. Например, диагноз ARFID не будет поставлен, если проблемы с достаточным количеством питательных веществ объясняются недоступностью еды или культурными причинами (например, постом в силу религиозных требований), или если у человека устойчивое или иррациональное недовольство своим телом или весом (как при нервной анорексии или нервной булимии (НБ)), или если клиническую проблему нужно отнести к определённому медицинскому состоянию или другому психическому расстройству.

Клинически значимые ограниченительные проблемы с едой – это ключ

Диагноз ARFID появился, чтобы выявить людей с клинически значимыми ограничительными расстройствами питания, включая тех, кто соответствует критерию DSM-IV для диагноза «расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве». Распространённые нарушения питания, наблюдающиеся в клинической картине при расстройствах кормления и питания в младенчестве и раннем детстве, включают в себя: нарушенное развитие кормления или навыков питания, сложности с усвоением или приёмом жидкостей или твёрдой пищи, отказ есть из-за нелюбви к определённым сенсорным характеристикам пищи и общее отсутствие аппетита или интереса к еде (Bryant-Waugh et al. 2010). Все эти проявления будут классифицированы как ARFID, как и наличие других нарушений питания, которые раньше попадали бы под диагноз EDNOS, включая:

  • Неадекватный приём пищи, основанный на ограниченном составе еды или ограниченной калорийности, который не приводит к потере веса или значительным нарушениям роста. Люди с этой проблемой могут избегать еды, основываясь на определённых сенсорных качествах –текстура, цвет, вкус или температура. Примером может быть ребёнок, который любит только продукты, которые не нужно жевать, и которому в этом случае сложно есть достаточно для нормального роста и развития.
  • Ограниченный объём принимаемой пищи из-за эмоциональных нарушений, связанных с едой, но не связанных с беспокойством о весе или фигуре. Это может проявиться, если в отношениях между ребёнком и тем, кто за ним ухаживал, были значительные проблемы и приёмы пищи ассоциировались с беспокойством и неприятными разговорами, что привело к нарушениям процесса приёма пищи.
  • Сомнения относительно приёма пищи, связанные с опасениями следующего за едой неприятного эпизода. Человек, который значительно ограничивает приём пищи, поскольку боится глотать из-за опасения поперхнуться, подавиться или рвотного рефлекса, тоже может получить диагноз ARFID.

Причины для изменений в DSM-5

Диагноз «расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве» в DSM-IV редко изучался и редко ставился. При поиске в PubMed с использованием этого термина не удается обнаружить ни одной публикации за последние десять лет. Чтобы соответствовать критерию DSM-IV, болезнь должна начаться до шестилетнего возраста, человек должен как минимум месяц есть недостаточно для набора или поддержания здорового веса при условии, что не наблюдается никаких других проблем с пищеварением или психических расстройств, которые бы лучше подошли для описания данного нарушения (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2000) 4th ed., text rev). В DSM-IV подчёркиваются сложности в отношениях родителей и ребёнка как потенциальный фактор развития этого расстройства питания. Например, родители неправильно предлагают еду или отвечают на отказ на неё и тем самым могут повлиять на развитие сложностей в питании у младенцев. Кроме того, в DSM-IV предполагается, что, в сравнении с младенцами без расстройств кормления, матери младенцев с расстройством кормления с большей вероятностью назойливы и излишне побудительны, и возможно, имеют такие психические расстройства как депрессия или ОРПП. Поскольку мало известно о клинической применимости расстройств кормления и питания в младенчестве и раннем детстве, и это не распространённый диагноз, критерии в DSM-5 переоценили.

Ограничения предыдущего критерия

Диагностический критерий расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве имеет очевидные ограничения, на исправление которых было нацелено определение ARFID в DSM-5. Одним из ограничений старого диагноза был акцент на потере веса или невозможности набрать вес как необходимый клинический признак этой болезни. Возможно, у ребёнка присутствуют нарушения питания и избегание еды, но ему удаётся набирать или поддерживать здоровый вес (возможно, с использованием пищевых добавок), и это исключало диагноз в его случае (Bryant-Waugh et al. 2010).

Люди с нарушениями питания, которые влияют на психосоциальное функционирование, могут иметь клинически значимое состояние и, безусловно, выиграют, если его распознают и будут лечить, тогда как акцент на потере веса в определении DSM-IV мог повлиять на возможность получения пациентом внимания специалистов. Другим ограничением определения расстройств кормления в младенчестве в DSM-IV является то, что начало болезни должно наступить до 6 лет, преимущественно в первые годы жизни, предположительно в результате отрицательных отношений с тем, кто ухаживает за младенцем. Однако это явно происходит не всегда. Клиницисты наблюдают подростков и даже взрослых с нарушениями питания, которые негативно влияют на содержание питательных веществ или социальное функционирование (Kreipe & Palomaki 2012), и важно оценивать, диагностировать и лечить этих людей.

Таблица 1. Психиатрическая коморбидность (Nicely et al., 2014)

Коморбидное психиатрическое расстройство ARFID

(N = 39)

Нервная анорексия

(N = 93)

Нервная булимия

(N = 20)

OSFED[1]/UFED (N = 21) p
Аффективное расстройство 33 48 80 76 < 0,0001
Тревожное расстройство 72 37 25 14 < 0,0001
Расстройство аутистического спектра 13 0 0 0 = 0,0005
Расстройство дефицита внимания 4 0 1 1 N.S.
Расстройство обучения 10 2 2 0 < 0,0001
Когнитивные нарушения 26 2 10 0 < 0,0001

Все показатели в процентах

Наконец, последний критерий определение расстройств питания в младенческом возрасте подразумевает, что нарушения не могут быть вызваны другим медицинским состоянием. Однако может быть сложно отличить медицинское состояние от расстройства питания, и часто у людей с расстройствами питания часто имеются сопутствующие медицинские проблемы. В пересмотренный диагноз в DSM-5 включается в качестве критерия клинически значимое избегание или ограничение питания с сопутствующим медицинским состоянием или без него. Если нарушение питания само по себе ведёт к клинически значимым нарушениям количества питательных веществ, веса или социального функционирования у человека, ему будут ставить диагноз ARFID.

Развитие, течение и клиническое выражение ARFID

Хотя было опубликовано не так много данных, похоже, что обычно это заболевание характерно для младенчества или детского возраста, но может присутствовать и у взрослых. Например, отвращение к еде после негативного события (человек подавился) может возникнуть в любом возрасте, тогда как избегание, основанное на сенсорных характеристиках еды, обычно начинается в раннем детстве. В раннем детстве заболеванию может сопутствовать раздражительность, сонливость, недомогание, родителям может быть сложно кормить ребёнка (Zero to Three, 2005). У детей более старшего возраста или подростков нарушения питания могут быть связаны с эмоциональными сложностями. В прошлом похожие пищевые нарушения, связанные с эмоциональными сложностями (как низкое настроение или общая тревожность), назывались «расстройство эмоционального избегания пищи» (food avoidance emotional disorder или FAED) (Higgs, Goodyer & Birch, 1989; Bryant-Waugh, 2010).

Течение болезни у людей с ARFID в настоящий момент сравнительно неизвестно. Избегание еды из-за её сенсорных характеристик может продолжаться и во взрослом  состоянии (Mascola, Bryson & Agras, 2010). Хотя есть вероятность, что у индивидов с ARFID может развиться другое  ОРПП (например,  нервная анорексия), проспективных исследований пока нет. У детей и взрослых ARFID может ассоциироваться с нарушениями в социальном функционировании и негативно влиять на функционирование семьи, особенно если приёмы пищи связаны со стрессом.

Таблица 2. Демографические показатели (Fisher et al., 2014)

Характеристики Количество человек (%)
Общее количество человек 719
Количество человек с ARFID (%) 98 (13,6%)
Средний возраст (в годах) 12,9
Количеств женщин (%) 70 (71,3%)
Подкатегории
 Привередливые/избирательные едоки 28 (28,7%)
 Тревожность 21 (21,4%)
 Симптомы заболеваний ЖКТ 19 (19,4%)
 Эпизоды с удушьем/рвотой 13 (13,1%)
 Пищевые аллергии 4 (4,1%)
 Другое 13 (13,1%)

Различение ARFID и других расстройств

Наличие таких психологических расстройств как тревожные, обсессивно-компульсивные, аутистичные расстройства и нарушения внимания  может стать фактором риска для ARFID (Timimi, Douglas & Tsiftsopolou, 1997). Если у человека есть одна из этих болезней и проблемы питания, диагноз ARFID может быть поставлен, только если пищевое нарушение вызывает значительные клинические нарушенияпомимо тех, которые требуются при сопутствующем состоянии. Точно также у людей с историей желудочно-кишечных заболеваний, как например кислотный рефлюкс, может развиться пищевое нарушение, но диагноз ARFID может быть поставить, только если эти нарушения требуют значительного лечения в дополнение к тому, что требуется для лечения желудочно-кишечных проблем.

Таблица 3. Симптомы и особенности (Nicely et al., 2014)

ARFID

(N = 39)

Нервная анорексия

(N = 93)

Нервная булимия

(N = 20)

OSFED/UFED (N = 21) p
Потеря веса 95 100 75 100 < 0,0001
Вызывание рвоты 0 6 95 38 < 0,0001
Пищевые добавки 46 20 0 0 < 0,0001
Страх удушья/рвоты 44 1 0 0 < 0,0001
Нарушения чувствительности 26 1 0 0 < 0,0001
Беспокойство об образе тела 21 87 95 90 < 0,0001
Когнитивные нарушения 44 90 90 95 < 0,0001
Чрезмерные тренировки 15 68 65 52 < 0,0001
Пищевые аллергии 21 5 10 5 N.S.
Недавняя консультация у врача 46 19 20 33 N.S.

Все показатели в процентах

Беспокойство в отношении диагноза ARFID

Как показала наша история, люди слышат об этом диагнозе (использующем обычный язык для описания проблем с едой и кормлением) и видят в нем предложение решения этих проблем. СМИ увеличивают беспокойство с ужасающими историями о взрослых, которые едят только жареную картошку или вафли, и детях, которые едят только куриные наггетсы или сэндвичи с арахисовой пастой. Как нам интерпретировать этот диагноз и работать с ним?

Диагноз может пугать. Варианты диагноза, когда нормальная ситуация рассматривается как патологическая, еще больше омрачают картину. К сожалению, сегодня такое происходит слишком часто. В повторяющихся исследованиях более половины взрослых набирает невысокие оценки по пищевой компетенции, что означает их недовольство своим питанием, невозможность положиться на себя, сомнение в возможности позволить себе есть то, что им нравится, а также тот факт, что они вряд ли руководствуются голодом и сытостью при определении количества пищи. Фактически только 40% людей признаются, что наслаждаются едой, по сравнению с 50% 20 лет назад. Почти все родители дошкольников делают ошибки в кормлении, включая ограничение меню до еды, которую их дети с готовностью принимают и последующие попытки кнутом и пряником заставить их есть. Несмотря на национальную истерику с лишним весом, более 90% родителей говорят, что не верят в возможность детей оценить свою сытость и подбадривают их есть больше. Давление не работает: дети под давлением едят не так хорошо и плохо ведут себя во время приёмов пищи.

Включение в DSM означает, что ARFID — это психиатрическое расстройство. В большинстве случаев проблемы с едой и кормлением не являются психиатрическим расстройством. Это проблемы, и как с проблемами с ними можно работать, обучая людей или   с помощью краткого вмешательства компетентного лица. На мой взгляд, для отнесения этого к психическому расстройству, необходимо «значительное влияние на психосоциальное функционирование» (опциональное в приведённом выше определении). Чтобы пищевое заболевание было психическим расстройством, значительное нарушение питания или кормления должно форсироваться/ухудшаться/взаимодействовать с лежащим в основе психосоциальным нарушением. Для детей с расстройствами питания лежащим в основе нарушением являются их отношения с родителем.

Лечение ARFID

Сегодня мало что известно об эффективном лечении ARFID. Однако с учётом избегающих поведенческих реакций есть большая вероятность, что важную роль здесь сыграют поведенческие вмешательства, такие как экспозиционная терапия. Для человека с таким эмоциональными нарушениями как тревожность, которая влияет на пищевое поведение (FAED), эффективным подходом для лечения ОРПП может быть когнитивная поведенческая терапия (КПТ ССЫЛКА) и другие варианты лечения основного состояния.

Заключение

Идиосинкратические паттерны приёмов пищи часто развиваются в детстве, но не имеют клинической значимости и проходят без вмешательства. Например, дети часто отказываются есть брюссельскую капусту, и это не приводит к ОРПП! Однако создание более широкой диагностической категории для ARFID должно улучшить диагностику  клинически значимых симптомов, которые в противном случае не распознали бы и не вылечели. Кроме того, поскольку пока не существует систематической литературы, можно надеяться, что определение ARFID в DSM-5 будет способствовать возникновению исследований для определения сферы действия, распространенности и результатов этого ОРПП.

[1] Other specified feeding or eating disorder – другие специфические расстройства питания.

Берегите себя!

Встретилось непонятное слово? Термины и сокращения здесь.

Любите читать научные статьи? Тогда вам в Библиотеку

Расстройство избегающего/ограничительного приема еды (ARFID): 3 комментария

  1. Добрый день, Полина.
    Мы долго не могли понять, почему наша дочь не хотела кушать определенные категории еды: фрукты, овощи, мясо, орехи. У нее очень ограниченный рацион: молочное, манная каша, печеньки. Выяснилось, что это не просто каприз, а расстройство пищевого поведения. По-английски это называется Avoidant/restrictive food intake disorder. Ей 4.5 года. Из-за ограниченного питания у нее развилась аллергия на яйца, экзема, а теперь еще и невроз.
    Мы живем в Канаде. Специалисты по расстройству пищевого поведения отказались нам помочь, посоветовали обратиться к детскому психологу/психиатру. Еще одна особенность – наша дочь не говорит по-английски. Как Вы думаете, можно ли вылечить это расстройство с русскоязычным специалистом по скайпу? Может порекомендуете кого-нибудь.
    Спасибо.

    • Добрый день, Слава! Затрудняюсь сказать, насколько можно именно вылечить дистанционно, но возможно, этот вариант позволит лучше понять ситуацию и понять, как с ней справляться.
      Попробуйте обратиться в московскую службу психологической помощи: http://msph.ru/?page_id=1584

      • Полина, спасибо за ответ. Мы не граждане России и не прописаны в Москве. Нашли одного психолога в нашем городе, англоязычного. Будем надеяться, что она поможет.

Комментарии запрещены.