Расстройства пищевого поведения у мальчиков и мужчин: что мы по-прежнему не замечаем (полный перевод)

Оригинал здесь.

Правда ли, что ОРПП значительно больше распространены среди женщин, чем мужчин?

Я предполагаю, что ответ здесь «нет».

Психические процессы, привязанные к одному полу

Чем больше времени я провожу, изучая DSM (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств), тем больше я замечаю сексизм в описаниях симптомов, используемых для диагноза почти всех психических расстройств.

Предполагается, что женщины значительно чаще страдают от беспокойства, чем мужчины. Но давайте посмотрим на список симптомов, скажем, тревожного невроза:

  1. Как минимум 6 месяцев «повышенной тревожности и беспокойства» о ряде событий и ситуаций. Обычно «повышенная» означает больше, чем можно предположить для определенной ситуации или события. Почти все испытывают тревогу в отношении разных вещей, но в норме интенсивность этой тревоги обычно соответствует ситуации.
  2. Имеются значительные трудности в контроле тревоги и беспокойства. Этот симптом присутствует, если человеку очень сложно взять себя в руки, расслабиться или преодолеть тревогу и беспокойство.
  3. В последние 6 месяцев 3 или более (для детей 1) из следующих симптомов присутствовали в бОльшей части дней:
  • напряженность различной степени или неспособность успокоиться, расслабиться
  • вы быстро устаете
  • проблемы с концентрацией
  • раздражительность
  • сильное мышечное напряжение
  • вам сложно заснуть

 

  1. Все эти симптомы не являются симптомами другого заболевания
  2. Эти симптомы вызывают «клинически значимое недомогание» или проблемы в повседневной жизни. «Клиническая значимость» определяется врачом: некоторые люди могут иметь несколько из перечисленных симптомов, но хорошо справляться с ними и нормально функционировать.
  3. Это состояние не вызвано употреблением наркотических веществ или иной медицинской проблемой.

Но что если список симптомов тревожного невроза волшебным образом стал бы таким:

Присутствие в течение бОльшей части дней предыдущих 6 месяцев 5 или более симптомов из списка:

  1. Возросшая раздражительность и нетерпеливость
  2. Катастрофизация: предчувствие худшего, мысленное развитие сценариев самого худшего варианта
  3. Неспособность расслабиться, вволнение
  4. Напряжение, боли и/или жалобы на работу органов ЖКТ
  5. Бессонница или прерывающийся сон
  6. Длительное обдумывание событий (в особенности прошлых или недавних взаимодействий с людьми, во время которых, по ощущениям пациента, в нем сомневались, его игнорировали или не уважали)
  7. Избегание контактов (ниже, чем обычно, уровень социального взаимодействия, участия в семейных мероприятиях и т.п.)
  8. Более частые и интенсивные выражения злости
  9. Нерешительность
  10. Эти симптомы не являются частью другого психического расстройства

Если бы использовались эти симптомы, то обнаружилось бы гораздо больше мужчин, страдающих от тревожного невроза, чем в настоящее время предполагается DSM.

(А.С.: Я постаралась перевести этот список симптомов как можно более точно и по возможности проверяла используемые в русском формулировки психологии/психотерапии. Но имейте в виду, что это все же перевод, поэтому, может быть, мне не удалось до конца передать различие между первыми – «женскими» — и вторыми – «мужскими» — формулировками симптомов.)

В этом и состоит проблема диагностики заболевания лишь по списку симптомов.

Особенности всех психических процессов (нормальных и абнормальных) выражаются через социальные конструкции. Именно поэтому многие сегодня по-прежнему считают, что психические расстройства каким-то образом находятся в области контроля пациента (А.С.: речь идет в первую очередь об ОРПП и подобных заболеваниях).

Психоз, вызванный с шизофренией или биполярно-аффективным расстройством, на протяжении всего 20 века выражался через актуальные социальные проблемы. Хотя уровень и интенсивность заблуждений оставались постоянными, содержание бреда менялось. Пациенты начала 20 века верили, что они заразились сифилисом, пациенты середины 50-х годов – что за ними шпионят (холодная война), а сейчас бред связан с компьютерами, интернетом и видеоиграми (Cannon et al., 2011).

Мозг – это социальный орган, поэтому он способен выражать вызванный психозом бред в социально-значимых концептах. Но это не значит, что сами бред находится в области сознательного контроля мозга.

То же самое справедливо для болезней спектра ОРПП.

Недавний сдвиг симптомов ОРПП для мужчин и женщин

Теперь, помня обо всем этом, давайте обратим внимание на болезни спектра ОРПП у мальчиков и мужчин.

Предполагается, что ОРПП у них появляется чаще и чаще, но это значит лишь то, что сейчас мальчики и мужчины начали сильно ограничивать калорий (нервная анорексия) гораздо чаще. Однако все это время они проявляли другие симптомы ОРПП так же часто, как женщины — голодание и циклы ограничения-переедания.

В первую очередь, мальчики и мужчины чаще, чем все остальное, проявляют ограничительное поведение с помощью чрезмерных тренировок и строгого следования так называемым «здоровым» диетам. Они стремятся набрать мышечную массу и вместе с тем поддерживать крайне низкий процент жира (чтобы мышцы были хорошо видны).

Во время недавнего всплеска голодания у мужчин СМИ придумало специальный термин – «менорексия».  Но в основе ОРПП и у мужчин, и у женщин лежит одна и та же генетическая предрасположенность.

Те симптомы, которые раньше проявляли преимущественно только мужчины или только женщины, сейчас распространены у обоих полов. Все больше и больше женщин используют агрессивные тренировки, а мужчин – жесткое ограничение калорий.

Этот сдвиг можно предписать возросшему принятию выраженной мышечной дефиниции у женщин и недавнему сдвигу идеала мужской фигуры в медиа от широких плеч и мощного торса к юношескому, худощавому типу телосложения.

Так же, как список симптомов может непреднамеренно описывать проявления болезни в «женских» конструкциях, построение исследования может непреднамеренно приводить к разному результату в зависимости от пола.

До 1990-х большинство исследователей вполне правильно определяли влияние «идеальных»  фигур из медиа на девочек и женщин. Но когда те же самые тесты применялись к мальчикам и мужчинам, казалось, что «идеальные» мужские фигуры не оказывали на них особого влияния.

Но когда тесты были изменены так, чтобы желание быть худым/худой в них не превалировало, было обнаружено, что мальчики и мужчины настолько же легко могут видеть разницу между их собственным телом и «идеалом» и переживать по поводу этой разницы. Но определяющим фактом при этом чаще была мышечная масса и не всегда худощавость.

Обычно для мальчиков 9-14 лет диета (ограничение калорий) – это то, что делают девочки. Во время интервью все мальчики смогли описать диету, на которой сейчас сидит их мама. При этом они не высказывали намерения использовать диету для снижения веса, предпочитая вместо этого тренировки.

Однако среди мальчиков постарше многие готовы использовать и ограничении калорий, и тренировки, если они считают себя слишком толстыми.

Маркетинг, медиа, разочарование и конкуренция

Объективации мужских тел в медиа значительно увеличилась в 80-е годы 20 века. В то время представление мужского тела как сексуального объекта считалось прерогативой исключительно гомосексуализма, поэтому модели-мужчины обычно очень однозначно заявляли о своей гетеросексуальности. Объективация мужского тела как часть гетеросексуальной конкуренции не была новой, но это было неким вызовом для имеющей пуританские корни Америки, хотя впоследствии общество к этому привыкло.

Очень быстро модели-мужчины, звезды и актеры начали избавляться от жира, волос на теле и «качать» верхнюю часть тела, чтобы соответствовать этому идеалу.

В одной из статей, которые я читала во время подготовки к этому посту, автор задал очень полезный вопрос: «Не считая образы из медиа, сколько голых (или почти голых) тел вы видели и еще увидите за свою жизнь?»

Сексуальная конкуренция в теории росла в геометрической прогрессии, но в реальности это было не так. Я могу жить в городе с населением в 2 миллиона человек, но фактор соседства определяет моего потенциального партнера (-ов) точно так же, как и раньше.

Но в то же время мальчик-подросток видит бедра Майли Сайрус или Селены Гомес, хотя он никогда не будет встречаться с этими девушками. Все эти образы из медиа не могут не влиять на наши ожидания и соревнование с людьми нашего пола за внимание противоположного. Конечно, все то же самое справедливо и для ЛГБТ-конкуренции в нашем современном мире.

И хотя мы все обычно можем отличить виртуальность от реальности, совершенно ясно, что наш мозг не всегда может разделить это.

В основе маркетинга лежит создание неудовлетворенности. Не так уж много полностью довольных людей прочесывают магазины в качестве шопинг-терапии.

Всех нас ежедневно бомбардируют тысячами сообщений, которые говорят, что а) мы должны быть неудовлетворенными и б) вот этот продукт/услуга поможет нам снова соответствовать.

Это вода, в которой мы все плаваем. И спросить нас, влияют ли все эти ежедневные сообщения на наше мышление, — это все равно что спросить рыбу, влияет ли вода на то, как она думает и чувствует.

Как и женщины, мужчины не «заражаются» ОРПП от нашей помешанной на внешности культуры. Однако все эти факторы окружающей среды оказывают определенное давление на людей с ОРПП-генотипом. Неудовлетворенность – это то, что заставляет восьмилетнюю девочку начать диету, а одиннадцатилетнего мальчика  — качаться и тренироваться.

Особые проблемы мальчиков и мужчин с ОРПП

Самая большая сложность, с которой сталкиваются мальчики и мужчины с ОРПП, — в том, что никто этого не ожидает.

Паника нашего общества относительно ожирения обычно мешает родителям заметить, что стремление «быть здоровым» у их сына, на самом деле, должно вызвать настороженность. Точно так же родители поддерживают отказавшуюся от сахара или десертов дочь, не замечая, что такой способ мышления у ребенка – уже сигнал опасности.

Но если мы вспомним мальчиков 9-14 лет, которые уверены, что диеты – это для девочек, то мы начнем понимать, почему лечение ОРПП у мужчин не совсем такое же, как и у женщин.

Для пациента и его семьи это дает гораздо больше поводов к смущению, потому что это считается «женским» заболеванием. Многочисленные гендерные исследования показывают, что и мужчины, и женщины более спокойно воспринимают традиционно «мужское» поведение у своей дочери, нежели традиционно «женское» — у сына.

В зависимости от семьи, родители и/или сам пациент могут избегать обращения к специалистам, потому что от них часто можно услышать что-то типа «будь мужчиной и разберись с этим сам». Нужно быть осторожными с этим мачо-концептом, потому что и мужчины, и женщины в нашей культуре рассматривают необходимость попросить помощи как знак личной слабости. (А.С.: думаю, в России и СНГ это менее распространено у женщин.)

Как и женщины, мужчины с ОРПП испытывают огромный стыд и ненависть к себе и чувствуют, что должны разобраться с болезнью самостоятельно.

К обычной непереносимости «женских» проявлений у мужчин, о которой я уже упомянула, добавляются тем дополнительные сложности при получение клинического диагноза для мальчика, потому что DSM по-прежнему настаивает на женских симптомах ОРПП.

Мальчиков и мужчин с большей вероятностью отнесут к группе неопределенных ОРПП (ED-NOS = eating disorders not otherwise specified), потому что они не полностью соответствуют типичным критериям анорексии и булимии.

Проблема с группой неопределенных ОРПП в том, что для этих пациентов акцент при лечении может быть сделан на компульсивности, тревожности и/или депрессии, а не на обеспечении адекватного количества пищи и ликвидации огромного дефицита энергии, которые во многом и вызывают все эти проявления у пациента (мужчины или женщины).

И конечно, у мужчин нет критерия аменореи (потери регулярного менструального цикла – он либо включает всех мужчин (ни у одного мужчины нет регулярного цикла), либо исключает их всех (ни один мужчина не может иметь регулярный цикл и потому не может его потерять).

Если у мальчика серьезный клинический случай ОРПП, то госпитализация часто лишь усиливает чувство одиночества и неловкости. Хотя он получит необходимую медицинскую помощь и питание, групповая терапия поможет ему гораздо меньше, чем девочкам (хотя для любого пациента групповая терапия может оказаться не слишком полезной). Индивидуальная когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) критически важна как во время лечения в клинике, так и последующего амбулаторного лечения.

Решение обратиться за помощью непросто принять и мужчинам, и женщинам. Но мужчины могут дополнительно колебаться из-за распространенного заблуждения о сексуальной ориентации мужчин, страдающих этими болезнями.

Исследования в 1980-х предполагали, что анорексия гораздо более распространена среди мужчин-гомосексуалистов, чем среди гетеросексуалов. Однако, как я уже упоминала, объективация в медиа мужчин-гетеросексуалов, произошедшая после этого, полностью устранила разницу между этими сообществами (если считать, что она существовала в 1980-е*).

*Учитывая то, что ОРПП включают спортивную анорексию и орторексию, количество мужчин-гетеросексуалов с ОРПП вряд ли увеличилось – скорее, за эти 30 лет просто сместились акценты в способах выражения этих заболеваний

Как женщинам, так и мужчинам непросто найти адекватную поддержку во время рекавери. Многие специалисты используют в работе устаревшие концепции, а вероятность того, что пациенту скажут остановить процесс рекавери слишком рано (что приведет к возвращению заболевания), очень большая.

Другие сложности мальчиков и мужчин

На что мужчинам важно обратить внимание во время рекавери:

  1. Есть достаточно для того, чтобы обеспечить энергию для восстановления повреждений и рекавери. Самый минимум составляет 3000ккал в день, но большинству молодых людей легко может понадобиться 7000-8000ккал в день в течение длительного времени (даже при отсутствии каких-либо тренировок или физической активности).
  2. Прекращение любой физической активности и тренировок с отягощением. Странно, но многие стационарные программы разрешают мужчинам тренироваться в течение рекавери! Это все равно, что разрешить женщинам в больнице использовать слабительное (или другие «чистки»). Тренировки с отягощением и фокус на мышечной дефиниции – это такое же проявление ОРПП, как и слабительное. Пациентов следует поощрять использовать те способы борьбы с беспокойством (в отношении своего тела, мышц, растущего веса, еды и т.п.), которые не связаны с ограничительным поведением.
  3. Работать с сертифицированным специалистом по КБТ, с акцентом на формировании и практике поведения, не связанного с пищевым ограничением.

Психологические аспекты рекавери могут немного отличаться у мужчин и женщин. Хотя у последних есть дополнительный признак – возобновление менструаций, мужчины также смогут обнаружить возвращение к своему сет-поинту по тому факту, что набор веса замедлился и прекратился.

Утверждение, которое вызывает наибольшее сопротивление у людей в рекавери, — это то, что вы продолжаете есть 2500-3000ккал в день и при этом ваш вес не растет бесконечно.

Существует много клинических подтверждений того, что сет-поинт существует у всех живых существ, хотя то, как тело его поддерживает, пока не понятно.

Во время голодания обмен веществ оказывается очень серьезно подавленным. Тело прекращает все биологические функции, которые оно не считает необходимыми для немедленного выживания.

Во время рекавери обмен веществ остается подавленным, и дополнительное количество калорий (3000ккал – минимум для мальчиков и мужчин) используется для восстановления веса и устранения повреждений.

Когда тело достигает своего оптимального сет-поинта, обмен веществ возвращается к нормальной скорости. Это значит, что биологические функции, которые были подавлены или полностью прекращены, сейчас возобновляются. И это значит, что энергия, которая раньше уходила на восстановление веса и повреждений, сейчас используется для ежедневных биологических функций.

Часто мужчины с болезнями ОРПП «активировали» свое заболевание тем, что начали использовать диеты в юном возрасте. Многие из них в это время имели избыточный вес. К сожалению, связанная с ожирением паника в обществе способствовала развитию и закреплению у них такого пищевого поведения.

Еще чаще, чем у девочек, в развитии мальчиков-подростков есть фаза, в которой  они имеют избыточный вес. В это время тело готовится к физическому развитию и росту. Если бы в этот момент не вмешались диеты, «избыточный» вес был бы вскоре использован для значительных энергетических нужд организма, связанных с превращением мальчика в мужчину.

Впоследствии мальчики, которые еще в подростковом возрасте начали сидеть на диетах, потом очень боятся того, что их оптимальный вес попадет в категорию «избыточный». Однако этот страх вызван ОРПП, а не реальным положением вещей.

Фазы рекавери, о которых я рассказывала здесь (А.С.: а мой сокращенный перевод есть здесь, здесь и здесь), применимы и к женщинам, и к мужчинам. Конечно, возобновление менструаций ко вторым не относится, а минимальное количество калорий для них будет 3000, а не 2500.

Нарушения, связанные с клиническим и субклиническим уровнями ограничения калорий (А.С.: клинический уровень – меньше 1000ккал/день, субклинический – от 1000 до 2000) для мужчин и женщин также примерно одинаковые. Очень много случаев остеопороза у мужчин остаются не диагностированными, независимо от того, связаны они с пищевыми ограничениями или нет. Как и у женщин, устранение эффектов вызванного ОРПП остеопороза достижимо после полного восстановления веса.

После 55 лет мужчины, ограничивавшие калории на протяжении своей взрослой жизни (сюда же входят и тренировки) не могут избавиться от уже случившегося остеопороза, но они смогут остановить дальнейшее его развитие, если восстановят свой вес в этом возрасте (или позже).

ОРПП влияет и на мужские, и на женские половые гормоны, но симптомы при этом различаются. У мужчин это приводит к импотенции, снижению полового влечения и иногда снижению количества волос на лице.

Влияние на сердечно-сосудистую систему схожи, потому что у женщин, ограничивающих питание, обычно есть аменорея и, следовательно, они потеряли преимущества регулярного менструального цикла в отношении заболеваний сердца. (А.С.: Женщины с регулярным менструальным циклом имеют меньше шансов получить заболевания сердца, чем мужчины того же возраста или женщины, у которых уже нет регулярного цикла.)

Повышенный уровень глюкокортикоидов (а именно, кортизола) в организме хуже влияет на сердечно-сосудистую систему мужчин с ОРПП (по сравнению с женщинами), хотя клинически это пока что не было подтверждено.

В ответ на высокие уровни кортизола и эпинефрина (адреналина) в организме мужчин вырабатывается меньше окситоцина, чем женщины.

Окситоцин позволяет чувствовать связь с близкими и в целом увеличивает способность к расслаблению и принятию. Низкий окситоциновый ответ у мужчин может говорить о том, что у них нет эквивалентных смягчающих влияний, помогающих защитить их организм от негативного воздействия большого количества глюкокортикоидов.

И еще раз хочу напомнить, что активное ОРПП с клиническим или субклиническим ограничением калорий является очень большим стрессом для организма и вызывает крайне высокие уровни глюкокортикоидов в крови.

Хотя все различия ОРПП у мужчин и женщин любопытны, они принципиально не меняют процесс рекавери. Чтобы восстановить вес и нормальную работу всех органов, и тем, и другим требуется большое количество калорий.

Берегите себя!

Встретилось непонятное слово? Термины и сокращения здесь.

Любителям больших научных статей сюда

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *