Депрессия в восстановлении: оценка, лечение и возможности (полный перевод)

Перевод: Полина

Оригинал здесь, ссылки авторские

Вступление (Алёна): должна сказать, что это сложный для чтения и в некотором смысле противоречивый пост. В любом случае, советую обязательно посмотреть мои краткие выводы в конце и (если вы прочитаете пост) соотнести их с тем, как вы его поняли — чтобы не приписывать Гвинет то, чего она не утверждала. Кроме того, могут быть некоторые несовпадения в терминах или подходах с тем, что мы видим в странах СНГ (Гвинет живет в Канаде).  

Я сразу перечислю все свои убеждения и дисклеймеры.

Наша западная культура мессиански сконцентрирована на превращении лузеров в победителей. Я отрицаю этого дихотомию как способ определения человеческого состояния.

Я не принимаю аксиому, что негативное эмоциональное или психологическое состояние – это «плохо», а позитивное эмоциональное или психологическое состояние – это «хорошо».

В частности, я придерживаюсь мнения, что с большим депрессивным расстройством (БДР) как клиническим и очень серьёзным состоянием на самом деле сталкивается менее 1% популяции. 30% из тех, кто получил диагноз «депрессия» переживают её в тяжёлой форме [RC Kessler et al., 2005], что в Америке составляет порядка 1,5% всей популяции.

Всемирная организация здравоохранения указывает такие данные: распространённость большого депрессивного расстройства по всему миру составляет порядка 8,5%, или примерно 600 млн. людей. В DSM-V (пятый выпуск диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам), который выйдет в этом году, значительно увеличит это количество, поскольку теперь в качестве одного из критериев большого депрессивного расстройства будет включена потеря близкого человека. Позже я более подробно поговорю об этом.

Мои предвзятости

Мои предвзятости сформировались за долгие годы и под воздействием большого количества прочитанного и исследованного материала. Насколько возможно, я поделюсь своими заключениями, чтобы при оценке вашего здоровья с вашими врачами вы могли понять, кажутся ли вам эти доводы правомерными или не очень.

Мои основные предвзятости, значимые для данной темы, следующие: моя оценка антидепрессантов и их использования как основного и ключевого лекарства от депрессии; мой отказ принимать медицинский конструкт для большей части депрессивных состояний у людей и животных; и мои наблюдения из первых рук, которые, несмотря на несистематичность, сформировали мои убеждения и, скорее всего, сформировали у меня такое когнитивное искажение как склонность к подтверждению своей точки зрения (= тенденция искать, интерпретировать или отдавать предпочтение информации, которая согласуется с его точкой зрения, убеждением или гипотезой).

Начнём.

Антидепрессанты

Я с уверенностью могу сказать, что все антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСИН, ИМАО*, трициклические и атипичные антидепрессанты) слишком во многих случаях назначаются необдуманно, особенно СИОЗС и СИОЗСИН.

*СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСИН = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, ИМАО = ингибиторы моноаминоксидазы

Я также с уверенностью принимаю данные, согласно которым любые положительные результаты от приёма рекомендованных антидепрессантов с двойной вероятностью вызываются эффектом плацебо по сравнению с любым фармакологическим воздействием [I Kirsch, G Sapirstein, 1998; I Kirsch et al., 2002; TB Walsh et al., 2002; J Moncreiff et al., 1998; M A Posternak, I Miller; 2001].

Побочные эффекты этих лекарств гораздо более тяжёлые и значительные и при этом не обо всех сообщают, поэтому пациенты не могут оценить действительное соотношение риска/выигрыша подобных рецептов до начала приёма лекарств.

Риск суицида: да или нет?

Многие из вас знают, что есть многочисленные дискуссии о том, повышают ли уровень суицидов антидепрессанты (обычно через повешение) или нет.

«Из-за низкого процента суицидов, невозможно определить, повышается ли их количество в три раза или понижается среди людей, принимающих СИОЗС. Для понимания их влияния потребуется рандомизированное исследование с участием порядка 2 млн. людей» [D Gunnell et al., 2005]

Я привела цитату исследования этой команды учёных, потому что это мета-анализ. В своём обзоре и оценках они также обнаружили, что самоповреждение среди пациентов на антидепрессантах повышается на статистически значимом уровне , хотя нельзя утверждать этого однозначно без лонгитюдных исследований.

Когда доступны неполные данные, я опираюсь на принцип предосторожности.

«В большинстве случаев европейские потребители и ассоциации, которые их представляют, должны продемонстрировать опасность, связанную с процедурой позиционирования продукта на рынке…согласно принципу предосторожности, у производителя, заводчика или импортёра могут потребовать доказать отсутствие опасности«. [Summaries of EU Legislation]

С учётом того, что по оценкам Gunnellа при приёме антидепрессантов вероятность совершения вами суицида может повыситься в три раза , я считаю, что производители антидепрессантов должны доказывать отсутствие подобного риска. Однако поскольку эти лекарства уже на рынке и оценивать риск приходится потребителю, все пациенты должны полностью осознавать, что риск совершения ими суицида может повыситься или понизиться в три раза, если они начнут принимать антидепрессанты.

В 2004 году по указанию управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) все антидепрессанты обзавелись значком чёрного квадрата на упаковке, который означает, что у детей и подростков при приёме этих лекарств возрастает вероятность совершения суицида.

Затыкая рот учёным

В Канаде мы получили репутацию людей, которые затыкают рот учёным. Учёные и исследователи, работающие в больницах, или в университетах считаются независимыми судьями, которые работают над тем, чтобы общество узнавало о результатах их исследований без вмешательства политических или коммерческих организаций.

Система пожизненных контрактов для сотрудников университета была изначально создана для того, чтобы исследователя не могли уволить за публикацию спорных исследований или исследований, которые ставили бы в неудобное положение политические или коммерческие организации.

Но поскольку система пожизненных контрактов исчезла практически во всех западных странах и финансирование теперь предоставляется практически исключительно только заинтересованными коммерческими организациями, больше и больше учёных испытывают находятся под давления, их принуждают скрывать результаты, которые не соответствуют целям финансирующей организации.

В качестве примера двух наиболее заметных случаев в Канаде можно привести Dr. Nancy Olivieri и Dr. David Healy. И случай Dr. David Healy здесь особенно уместен, потому что его предложение о работе в университете Торонто было аннулировано после того, как он провёл лекцию с критикой клинических проб психотропных лекарств, практики использования безымянных авторов в исследовательских публикациях (ghost writing) и в которой особенное внимание уделил рискам суицида, ассоциируемым с прозаком.

Изготовитель прозака, Eli Lilly, обеспечил половину операционного бюджета клиники Mood and Disorder в университете Торонто. Детали этого случая вы можете найти на публичном домене (см. ссылку выше, Dr. David Healy), поскольку Healy воспользовался помощью Canadian Association of University Teachers, чтобы привлечь к судебной ответственности University of Toronto на основании, что отзыв рабочего оффера компрометирует академическую свободу. Случай был разрешён без вмешательства суда, когда Healy согласился на роль приглашённого профессора в университете Торонто.

«Если бы Pharma занималась изготовлением машин, то отказалась бы от  предупреждающего сигнала, когда вы не пристегнули ремень безопасности. Это стало бы началом постепенного процесса, который привёл бы к тому, что компания отказалась бы уже от самих ремней безопасности или сделала бы их нефункциональными. Подушки безопасности также были бы убраны или превращены в украшение. Машины бы стали иметь турбонадув. Акселератор бы был изменён, так что единственными возможностями для езды стали бы приближенные к максимальным показатели скорости – или выше.

Машина поставлялась бы с водителем (Dr.) Без этой опции сделка бы не могла состояться. Закон был бы урегулирован так, что в любом несчастном случае вина падала бы на Dr., а не на производителя» [DHealy, davidhealy.org, March 30, 2012]

И блог Healy, и его книга Let Them Eat Prozac стоят прочтения. В сообществе исследователей и учёных сейчас очень мало людей, которые не только хотят, но и готовы рисковать своей работой и репутацией таким образом, вот почему затыкание рта учёным – пагубный подводный камень, который ещё больше осложняет принятие информированного решения пациентами.

Побочные действия и ответ практикующих врачей

«Мы имеем гораздо более сильные научные доказательства не того, насколько хорошо работают антидепрессанты, но как плохо они действуют и сколько вреда могут причинить некоторым людям«. [J Macnamy, 2011]

Обычно побочные действия при приёме трицикличных антидепрессантов и ИМАО гораздо более тяжёлые, поэтому эти антидепрессанты часто выписываются, когда пациенту изначально не помогли СИОЗС или СИОЗСИН.

Согласно мета-анализу клинических проб, процент участников исследований, переставших принимать антидепрессанты, составляет порядка 33% [F Song et al., 1993]. Только несколько исследований включают причины, по которым участники покинули исследование, и среди наиболее распространённых – неэффективность и побочные эффекты [там же].

Нет клинических данных, которые бы показали, что целесообразно продолжать принимать антидепрессанты до шести месяцев, если они не принесли облегчения симптомов в течение первых двух недель. Однако это распространенная рекомендация, которую вы, скорее всего, получите от своего врача, когда скажете ему, что испытываете неприятные побочные действия и при этом не замечаете облегчения общей депрессии.

Однако, есть довольно значимые данные, которые позволяют предположить, что если пациент переживает улучшение симптомов в первые 14 дней приёма антидепрессантов, он с большей вероятностью достигнет ремиссии. Что более важно, те, у кого не было улучшения в первые 14 дней, не достигали его и за 28 дней [V Henkel et al., 2008].

Побочные эффекты, такие как сексуальная дисфункция и акатизия (ощущение, будто вы выпили 20 чашек кофе или внутренняя нервозность) часто отметаются практикующими врачами, и они побуждают своих пациентов продолжать, потому что «это требует времени». Однако эти симптомы серьезно ухудшают качество жизни многих пациентов, и продолжение приёма лекарств редко облегчает побочные действия или лежащие в основе депрессивные симптомы.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты антидепрессантов представляют значительную опасность для пациентов с сопутствующими расстройствами пищевого поведения, в то время как им редко сообщают о подобных рисках.

«…недавние исследования показали, что новые СИОЗС и антипсихотики также оказывают мощное угнетающее воздействие на сердечно-сосудистую систему у различных млекопитающих и человека, захватывая каналы Na+, Ca2+ и K+ сердца и сосудов» [P Pacher, V Kecskemeti, 2008].

Есть также надёжные данные, которые позволяют предположить, что повышение дозы – неэффективный способ генерировать облегчение симптомов, когда антидепрессант не приносит облечения в течение первых недель при изначальной дозировке [I Kirsch et al., 2002; I Kirsh, D Antonuccio, 2002].

И наконец, рекомендация, чтобы пациенты оставались на антидепрессантах для предотвращения релапса, хотя и имеет прочную экспертную поддержку, не поддерживается ключевым исследованием, которого я кратко коснусь [HE Piggot et al., 2010].

Последствия отказа от антидепрессантов, или синдром отмены

Прежде чем мы познакомимся с ключевым исследованием, я хочу упомянуть тот факт, что пациентам до начала употребления антидепрессантов практически не говорят о том, что синдром отмены антидепрессантов может привести к невозможности снизить дозу лекарства, которое они начали принимать.

46%  всех пациентов, прекративших принимать антидепрессанты, переживают симптомы, связанные с синдромом отмены лекарств: головокружение, тошнота, вялость и головные боли [PM Haddad, IM Anderson, 2007]. Симптомы длятся по меньшей мере 6 недель [PM Haddad et al., 2004], и пока не обнаружено влияния пола, возраста или диагноза на то, столкнётся ли этот человек с синдромом отмены или нет [CH Warner et al., 2006a].

Очень сложно найти хорошие данные по длительному синдрому отмены, но данные одного небольшого исследования позволяют предположить, что 15% могут испытывать трудноизлечимые симптомы синдрома отмены даже через год после прекращения приёма антидепрессанта [GA Fava et al., 2007].

Отказ от любого антидепрессанта должен проходить медленно, снижение дозы необходимо осуществлять в течение многих недель. Однако симптомы синдрома отмены, по всей видимости, появляются у одного и того же количества человек (порядка 45%), проводится ли снижение дозы медленно или быстро [J Phelps, 2011].

Наиболее тяжёлые симптомы включают манию и/или гипоманию (легкая степень мании), равно как явление, получившее название «brain zaps». Лучше всего brain zaps описываются как очень острые и болезненные электрические разряды, которые пациент чувствует в голове. Эти разряды достигают такой силы, что могут разбудить пациента.

Если мы допустим, что в будущих исследованиях будет обнаружено, что 15% испытывает длительный синдром отмены (более 12 недель), тогда это означает, что 17 миллионов людей по всему миру столкнулись с неослабевающими симптомами, связанными с отменой антидепрессантов, которые могут быть облегчены только постоянным приёмом антидепрессантов.

И пока люди естественно отмахиваются от будущих негативных влияний, сталкиваясь с возможными немедленными преимуществами, вам и вашему лечащему врачу важно обсудить, действительно ли антидепрессанты станут оптимальным выходом для лечения вашей депрессии в данный момент времени, взвесив тяжесть симптомов и их влияния на качество жизни.

Исследование STAR*D

Теперь мы познакомимся с ключевым исследованием эффективности антидепрессантов. Последовательные альтернативы лекарствам для облегчения депрессии (ПАЛ*ОД/ STAR*D) – рандомизированное исследование, проведённое в нескольких различных местах. В нём участвовало 4000 испытуемых, амбулаторных пациентов с непсихотическим большим депрессивным расстройством [AJ Rush et al., 2004].

Субъекты принимали циталопрам (Celexa), однако 77,8% из них не соответствовали требованиям рандомизированного контролируемого исследования для участия [SR Wiesnieski et al., 2009]. Те, кто соответствовал, с несколько большей вероятностью могли достичь ремиссии (34.4% vs. 24.7%) [там же].

В исследовании было четыре этапа; участники, не достигшие ремиссии на первом, переходили на следующие, где продолжались попытки вывести пациента с большим депрессивным расстройством в ремиссию.

В исследовании была сделана попытка повторить то, что происходит в реальном мире, и воспроизвести эффективность антидепрессантов для тех, кому был поставлен диагноз «большое депрессивное расстройство».

Что немаловажно, исследование по его окончании сопровождалось также сбором информации за 12 месяцев , что позволяло определить, сохранялась ремиссия или нет.

В отличие от сценария реального мира, пациенты STAR*D получали более активный врачебный уход для максимизации следования лечению в сравнении с тем, что может получить средний пациент в амбулаторных условиях.

«Даже с учётом экстраординарной заботы только порядка четверти пациентов достигли ремиссии на первом этапе. Процент вышедших участников был слегка выше, чем процент успеха. Процент успеха на втором этапе был слегка меньше, чем на первом, процент вышедших стал выше. Проценты успеха на третьем (17,8%) и четвёртом (10,1%) этапах были еще более скромными с по-прежнему увеличивавшимися уровнями вышедших участников (44.8 и 60.1%, соответственно).” [HE Pigott и др. 2010]

Для тех, кто перешёл на второй этап, был доступен вариант когнитивной терапии, но только 101 пациент предоставил данные (после рандомизации). Возможные причины, почему эта терапия не рассматривалась основной массой участников:

— Предубеждения, побуждавшие делать выбор в пользу фармацевтического лечения (на первой фазе все участники принимали цитапролам);

— Стоимость когнитивной терапии не была покрыта для участников исследования STAR*D (что по факту как раз и повторяет реальный мир в отношении к пациентам)

— Участникам было необходимо отправляться в другое место для получения когнитивной терапии.

[ME Thase et al., 2007]

У тех 101 пациента, проходивших когнитивную терапию, уровень ремиссии был такой же, как и у тех, кто проходил лечение антидепрессантами. Хотя я верю в эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), когда идёт речь о достижении ремиссии от ограничительного расстройства пищевого поведения, думаю, что исследование STAR*D явно смогло отразить значительную часть барьеров, которые повторяют барьеры реального мира, стоящие перед многими людьми, проходящими этот тип лечения при нейробиологических расстройствах.

«Другими словами, когда вы ищете устойчивые преимущества [для лечения большого депрессивного расстройства], вы видите только 2,7% — число, от которого буквально падает челюсть«, — добавляет Dr. Pigott.

[D Brauser, Broad Review of FDA Trials Suggests Antidepressants Only Marginally Better than Placebo, Medscape, August 24, 2010]

Pigott и его коллеги заключают, что с учётом плачевных процентов ремиссии, возможно, вопрос не в пациентах, которые «сопротивляются лечению», но скорее в самом лечении, которое во многом неприменимо и неэффективно для пациентов [HE Pigott et al., 2010].

И возможно, для большинства людей с диагнозом большого депрессивного расстройства лечение любого рода вообще не требуется.

Большое депрессивное расстройство: определение

Чтобы вам был поставлен диагноз БДД, у вас должно быть пять из перечисленных ниже симптомов в течение двух и более недель практически каждый день, и это должно влиять на ваш уровень функционирования (собрано из DSM-IV):

  • Депрессивное настроение или потеря интереса (чувство грусти и пустоты), идентифицированные по самоотчёту или наблюдениям окружающих.
  • Сниженный интерес или удовольствие от активности большую часть дня практически каждый день.
  • Подтверждённая потеря веса (без диет) или его набор, снижение/увеличение аппетита.
  • Бессонница или чрезмерная сонливость (слишком мало/слишком много сна) практически каждый день.
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность (беспокойность или вялость), очевидные для других.
  • Усталость или потеря энергии практически каждый день.
  • Чрезмерные чувства никчёмности, неадекватный стыд (не просто самобичевание из-за болезни).
  • Сниженная способность думать, концентрироваться, или нерешительность (по самоотчёту или наблюдениям других).
  • Повторяющиеся мысли о смерти (не просто страх умереть). Идеация самоубийства (мысли без конкретного плана), попытки самоубийства или детализованный план по совершению такового.

Симптомы не соответствуют критерию смешанного эпизода (биполярные циклы мании и депрессии). Симптомы вызывают дистресс или нарушение в социальной, рабочей сфере и других значимых областях функционирования. Симптомы не связаны с физиологическими воздействиями неких субстанций (наркотики, лекарства) или другими медицинскими состояниями.

Также дополнительно был приведён текст с исключением тяжёлой утраты из диагноза БДД (за исключением тех случаев, когда симптомы присутствуют дольше двух месяцев и становятся причиной сильного ухудшения здоровья и функционирования. Теперь этот текст будет исключён из DSM-V, что значит, что вы сможете сразу получить диагноз БДД после смерти близкого человека.

Чего не хватает критерию исключения, так это возможности понять, есть ли у пациента причина быть в депрессии.

Выгоды депрессииblowотсюда

Может казаться безумной неделикатностью включить картинку Isabella Blow (выше) под заголовком выгоды депрессии, но позвольте мне объяснить.

Isabella Blow, икона стиля и иногда муза Александра МакКуина, совершила самоубийство в возрасте 48 лет. В 2004 году ей был поставлен диагноз «биполярное расстройство», и она прошла электрошоковую терапию, которая, как казалось, ей помогла. Однако вскоре после этого ей был поставлен диагноз «рак яичника».

В 2005 году она предприняла попытку самоубийства, прыгнув с эстакады Хаммерсмит, и получила тяжёлые травмы. В 2006 году она снова попыталась совершить самоубийство, на этот раз приняв снотворное, и в 2007 году она закончила свою жизнь в медленной мучительной агонии, отравив себя ядом [Isabella Blow, biography, Vogue UK, November 4, 2011].

Я включила сюда Isabella Blow, потому что она являет собой пример с большой вероятностью наследственного, неизлечимого и опасного проявления нейробиологического состояния. Я хочу чётко показать, что, говоря о преимуществах депрессии, я не включаю сюда те, что были бы идентифицированы как серьезные случаи БДД (уни- или биполярные депрессии).

Как и в случае с ОРПП, БДД включает в себя спектр расстройств. У этих нейробиологических состояний есть некоторые преимущества на эволюционной шкале, но временами индивиды могут быть предрасположены к развитию значительно ухудшающего здоровья и стойкого расстройства, которое не может рассматриваться как обладающее преимуществами.

Периодически я использую значительно более простой пример серповидноклеточной анемии, чтобы предположить, что генетические черты могут оставаться в наших популяциях, поскольку они выигрышны для некоторых форм экспрессии генов.

Индивид, который наследует среповидноклеточную черту от одного родителя, имеет красные кровяные тельца вытянутой формы. Они непривлекательны для трофозоита* [AF Fleming et al., 1979]  и свободно проходят через вены и артерии пациента. Однако если индивид наследует серповидноклеточную черту от обоих родителей, у него развивается серповидноклеточная анемия. Клетки крови в этом случае походят на очень тонкие серпы и уже испытывают затруднения в прохождении по кровотоку.

*Третья стадия жизненного цикла малярийного плазмодия; трофозолит переваривает гемоглобин эритроцита.

Все нейробиологические состояния имеют наследственные основы, однако обычно это не так просто, как в случае с серповидными эритроцитами. Экспрессия генотипа, связанная с определённым нейробиологическим состоянием, во многом зависит от окружающей среды, потому что мозг является социальным органом – он меняется под социальными, культурными и средовыми воздействиями.

Мы можем с уверенностью сказать, что Isabella Blow столкнулась с эквивалентом серповидноклеточной анемии —  в нейробиологическом смысле. И для таких людей я всем сердцем поддерживаю любые медицинские и психологические интервенции, которые, могут улучшить хоть каким-либо образом качество их жизни.

Однако, к счастью, люди с экстремальной и тяжёлой депрессией довольно редко встречаются.

Для большинства с предиспозицией к депрессивным эмоциональным и психическим состоянием лечение может быть последним, что им необходимо.

Концентрация, размышления, внимание и депрессия

«Изучение стилей мышления позволяет предположить, что нацеленное на себя внимание неадаптивно и укрепляет депрессию. С другой стороны, направленное на себя внимание может быть адаптивным и помогать знанию себя и развитию альтернативных функциональных интерпретаций негативных мыслей и чувств, от которых зависит когнитивная терапия депрессии. Всё больше фактов подтверждают, что есть отчётливые разновидности самонаправленного внимания, каждый со своими функциональными свойствами«.

[E Watkins, JD Teasdale, 2004]

Есть очень интересная развивающаяся школа мыслей в области психологии, которая переворачивает с ног на голову медикализацию нейробиологических состояний.

Хотя представление нейробиологического состояния как «серповидноклеточной анемии» деструктивно, большинство людей с высокой вероятностью испытывают генотипическую экспрессию состояний, которые высоко адаптивны и в целом предоставляют сопротивляемость индивиду и, скорее всего, его или её детям.

Те, кто наследует тенденцию к задумчивости, также, по всей видимости, наследуют тенденцию к развитию устойчивого депрессивного состояния [MN Moore et al., 2013].

Интересно, что связанным с депрессией поведением оказывается то, что вы никак не ожидали — порыв. Порыв – психологический термин, используемый для того, чтобы описать ситуацию, когда вы действуете без размышлений, в спешке или импульсивно.

В исследовании 1906 школьников исследователи проверяли, предсказывает ли склонность к порывам в пятом классе импульсивное поведение в шестом классе и может ли она предсказать также депрессивные состояния в шестом классе. Склонность к порывам в пятом классе действительно предсказывала депрессию в шестом [GT Smith et al., 2013].

Smith и коллеги предполагают, что порыв может иметь трансдиагностическую ценность, которая может помочь определить тех, у кого развивается цикл поспешных действий и рискованное поведение, и тех, у кого развивается неблагоразумное бездействие.

Но является ли подобное бездействие неблагоразумным? Возможно, нет. Если пятиклассник отвечает на последствия поспешных действий размышлениями, то считая это негативной чертой,  мы, возможно, становимся жертвами своего культурного предубеждения, что ориентированные на действие люди более здоровы психологически, чем ориентированные на бездействие. Мы полагаем, что бездействие неадаптивно.

С большой вероятностью есть адаптивные и неадаптивные формы размышления. На самом деле, размышления о задании после неудачи способствует улучшению выполнения задания [NJ Ciarocco et al., 2010; TB Kashdan et al., 2012].

Когда конкретная форма направленного на себя размышления  (в зависимости от симптомов) применяется к пациентам в депрессии, их навыки разрешения социальных проблем улучшаются [E Watkins, M Moulds, 2005]. Что такое конкретное ориентированное на себя и основанное на симптомах размышление? По сути, оценка специфики обстоятельств, которые могут спровоцировать размышления – в противоположность созданию универсальных выводов, о которых вы размышляете.

Например, представьте себе склонную поддаваться порыву пятиклассницу, которая импульсивно соглашается оставить здание школы ради обеда с друзьями (что запрещено правилами). Её и друзей поймали, привели в кабинет директора. В качестве наказания им были назначены работы по уборке территории, а родителям направлены записки, которые должны быть подписаны для подтверждения, что родители осведомлены о том, что их дети нарушили правила.

Если девочка склонна к размышлению, тогда при мягком руководстве родителей, она сможет развить основанный на симптомах и направленный на себя стиль мышления в ответ на нарушение правил.

Она может легко соскользнуть в обширные и размытые концепты, ориентированные на себя: «Я плохой человек», «Я глупая идиотка» или «Все меня ненавидят» в ответ на стресс и смущение, которые она могла пережить от того, что публично нарушила правила социального единения и принятия (следования правилам). С небольшой помощью со стороны она может развить стиль более конкретного размышления, ориентированного на себя: «Я не продумала последствия нарушения правил», «Я помню, что Кевин отговаривал нас идти, так что в следующий раз могу посоветоваться с ним», или «Я не плохой человек, просто совершила ошибку».

Переключение на адаптивные размышления применимо и к склонным к депрессии взрослым. Если вы поймали себя на использовании широких, размытых утверждений, ругани при мыслях о прошлых провалах или проступках, тогда вы практикуете неадаптивное размышление.

«Гипотеза аналитического размышления предполагает, что депрессия – развивающийся ответ на сложные проблемы, функция которого состоит в минимизации разрушения и поддержания анализа этих проблем через (а) обеспечение триггеру приоритетного доступа к ресурсам обработки, (б) снижение желания заниматься отвлекающей деятельностью (ангедония) и (с) продуцирование психомоторных изменений, которые снижают столкновение с отвлекающими стимулами».  [PW Andrews, JA Thompson Jr., 2009]

Говоря обычным языком, это значит, что когда мы закрываемся от мира, не хотим общаться и концентрируемся на проблеме, это проявляет себя позитивная сторона генетической предрасположенности к депрессивному состоянию, обеспечивая повышенную способность решать сложные проблемы.

У депрессии есть ценность

Люди с депрессии имеют лучший навык в решении социальных дилемм [там же].

«Иногда люди с неохотой открывают причину своей депрессии, поскольку это смущает их или слишком деликатная тема, им больно, они верят, что должны собраться и игнорировать это, или им сложно перевести в слова сложные внутренние страдания. Но депрессия – это способ природы сказать вам, что у вас есть сложные социальные проблемы, которые ваш разум собирается решить» (жирный шрифт мой) [PW Andrews, JA Thompson Jr., Depression’s Evolutionary Roots, Scientific American, August 25, 2009].

У депрессии есть сильный эквивалент среди животных, когда они больны или ранены. Robert Sapolsky обсуждает это более детально в своей книге: Why Zebras Don’t Get Ulcers. Есть биологические преимущества в том, чтобы отойти от социального взаимодействия и снизить столкновение с внешними стимулами в терминах ускорения излечения. Если вы когда-то заботились о больной кошке или собаке, то знаете, что часто они кажутся отстранёнными, подавленными, затворническими и не желающими общаться.

Неудивительно, что монструозно сложное семейство и подсемейство генотипов 5HT-рецепторов (задействованных во всём, от мигреней до тревожности и ОРПП) также вовлечены в проявление депрессии [PR Hartig et al., 1992].

«Исследования депрессии на крысах показали, что рецепторы 5HT1A включены в обеспечение нейронов топливом, которое им необходимо для передачи сигнала, а также в защите их от распада. Эти важные процессы позволяют депрессивным размышлениям не прерываться и протекать с минимальным повреждением для нейронов, что может объяснить, почему рецепторы 5HT1A настолько важны с эволюционной точки зрения» [там же].

В отличие от других животных, у нас есть доступный инструмент для развития адаптивного размышления, так что мы можем максимизировать депрессивное состояние как инструмент для лечения, а не полагать, что это болезненное состояние, требующее для своего «исцеления» медикаментозного вмешательства.

Запишите это

Есть бесчисленные исследования, которые предполагают, что развивать адаптивных навыков размышления, разрешения сложных социальных дилемм и облегчения депрессивных симптомов лучше всего посредством ведения записей или дневника [EM Gortner et al., 2006; MC Graf et al., 2008; AM Hayes et al., 2005; DM Sloan et al., 2008; SJ Lepore et al., 1997 and 2002; ED Watkins, 2004].

Депрессия не уменьшается от волонтёрства, если только вам не больше 65 лет [Y Li, K Ferraro, 2005 and 2006; MA Musick, J Wilson, 2003; N Morrow-Howell et al., 2002].

И да, вопреки расхожему мнению, тренировки практически не влияют на депрессию,:

«Проводилось 28 исследований (1101 участник), которые включали сравнение тренировок либо с листом ожидания (группа, которая в ходе исследования получает вмешательство позже), либо плацебо; в целом мы обнаружили, что тренировки, похоже, улучшают симптомы депрессии. Однако когда были включены только исследования высокого качества, воздействие на депрессию было очень небольшим. Необходимо больше исследований для подтверждения этих результатов» (жирный шрифт мой) [J Rimer et al., 2012]

Мои личные (несистемные) наблюдения

В моей семье множество примеров как депрессии, так и тревожности. Мои собственные наблюдения позволяют предположить, что депрессия не появляется в отсутствии прежде существовавшего тревожного расстройства.

Скорее всего, гипербдительность, связанная с тревожностью, приводит к вторичной депрессии как раз потому, что когнитивная нагрузка бдительности истощает и требует периодов ухода в себя, чтобы подзарядиться и найти устойчивые подходы к поддержке исцеления.

Сейчас я переживаю горе от потери одной из моих любимых кошек. Я оскорблена предположением, что этот процесс может идентифицироваться как болезнь.

Я преданный сторонник теорий Паскаля Буайе, в которых религия идентифицируется как побочный продукт функционирования мозга. Его невероятно насыщенная книга, Religion Explained, показывает, что процесс принятия смерти близкого включает в себя странное рассоединение между памятью, действием и пониманием несчастья среди других интуитивных понятий  [P Boyer, 2003].

Дебрифинг стресса критических инцидентов (ДСКИ), вмешательство, которое якобы должно снижать риск возникновения посттравматического стрессового расстройства, продолжает широко применяться в западных странах сразу после любого кризиса (в Америке наиболее частым поводом для его использования являются стрельбы в школах). Однако в экспериментах ДСКИ скорее повышает риск развития ПТСР [R McNally, 2003].

Процесс интеграции при потере близкого человека, переживании травматического опыта, требует для успешного завершения пространства и времени. Я посвящу этому отдельный пост, но если вы хотите с чего-то начать, обратите внимание на Redirect by Timothy D. Wilson.

Депрессия, как и горе, это процесс изучения, новой интерпретации опыта, приведения в порядок и формирования воспоминаний через их повторное воспроизведение. И всегда есть возможность чему-то научиться.

У меня есть члены семьи и друзья, которые принимают антидепрессанты. У меня есть семья и друзья, которые принимают анксиолитики. У меня множество членов семьи и друзей, которым выписывали антидепрессанты от тревожности.

Некоторые переживают улучшение от плацебо-эффекта, но гораздо больше людей сталкивается с тяжёлыми побочными эффектами как от приёма антидепрессантов, так и от попытки соскочить с них. Из тех, кто принимает анксиолитики (преимущественно бензодиазепины) долгосрочно, ни у кого пока не сформировалась толерантность.

Я не принимаю антидепрессанты или анксиолитики. У меня есть склонность и к тревожности, и к депрессии, возможно из-за наследственных факторов, с учётом преобладания их в моей семье.

Развитие адаптивного размышления мне показалось невероятно выигрышным, хотя если честно, я и понятия не имела, что я занималась именно этим; этот подход развился у меня достаточно органично в результате чтения. Я также веду дневникл.

Толерантность к дистрессу – это эмоциональный мускул, который мы упражняем и развиваем в жизни. Я больше не рассматриваю свою предрасположенность к тревожности или депрессии как неправильную или плохую. Обе предоставляют мне возможность улучшить мою общую толерантность к дистрессу, и это неотъемлемо приводит к повышению жизнеспособности в обычной жизни.

Завершая мои 5000+ слов, задам еще один вопрос — что делать, если в процессе попытки восстановления вы столкнулись с депрессией?

Используйте дневник, чтобы зафиксировать ваш путь через сложные дилеммы, которые предлагает вам процесс восстановления. Не забывайте, что доступен журнал восстановления, который разработан специально для восстановления от ОРПП.

В процессе восстановления вы с большой вероятностью столкнетесь с гореванием и чувством потери, преимущественно ассоциируемых с тем, как вы раньше создавали и укрепляли свою идентичность и самооценку.

Однако горевание – это не болезнь, и оно не должно быть расценено как большое депрессивное расстройство.

И наконец, хотя я лично могу сказать, что уход за домашними питомцами в целом принёс мне невероятное улучшение эмоционального здоровья, предоставим комиссии исследователей решать the clinical jury  решать, кому животные принесут положительный эффект для  физического и психологического здоровья, а кому — нет.

Иногда житейских наблюдений вполне достаточно.


Выводы (Алёна):
1. Многие антидепрессанты имеют побочные эффекты (порой весьма опасные), поэтому обязательно обсудить эти возможные эффекты с врачом, который выписал вам лекарство.
(Никогда не принимайте антидепрессанты, если врач их вам не выписывал!)
2. При назначении антидепрессантов также обсудите с врачом альтернативные способы лечения (например, психотерапия) и их эффективность в вашей ситуации.
3. Диагноз «большое депрессивное расстройство», по-видимому, встречается весьма редко.
4. Черты характера, которые связывают с депрессией, — склонность к порывам и размышлениям.
5. Вы можете использовать свою склонность к размышлениям для формирования адаптивного мышления (например, не обвинять себя, а сделать выводы из неудачи, чтобы предотвратить ее в дальнейшем).
6. Исследования подтверждают, что ведение дневника помогает облегчить симптомы депрессии и развить адаптивные навыки. Тренировки, напротив, имеют очень малый положительный эффект.

Кроме того, рекомендую почитать блог добрых психиатров (в частности, вот этот, этот и этот посты), чтобы получить представление о лечении депрессии у психиатров в российских реалиях. Да и вообще рекомендую этот блог любителям медицинского (и не медицинского) юмора. НЕ реклама.

Берегите себя!

Встретилось непонятное слово? Термины и сокращения здесь.

Любите читать научные статьи? Тогда вам в Библиотеку

Депрессия в восстановлении: оценка, лечение и возможности (полный перевод): 4 комментария

  1. Огромное спасибо!
    Очень полезная статья! А для меня еще и неожиданно жизнеутверждающая

    • Пожалуйста! А можно чуть подробнее про жизнеутверждение? 🙂 (уверена, это будет полезно и другим читателям)

      • У меня примерно те же причины, что у Гвиннет (насколько я ее поняла). Я тоже склонна к тревожности и депрессии, но если плюсы этой склонности: управление импульсивными порывами, привычка к логическим размышлениям и повышение толерантности к дистрессу, то хорошо, что все это у меня есть.
        Так же мне оказались полезны советы Гвиннет. Я веду дневник, а теперь я дополнительно уверилась в необходимости развития мышления, избегающего самообвинений.

        • Спасибо за уточнение!
          Тревожность — это вообще черта людей с ОРПП, т.к. они по своей природе являются тревожными расстройствами.

Комментарии запрещены.