ОРПП: фертильность и беременность (полный перевод)

Вместо вступления: это ОЧЕНЬ длинный пост (в MS word – 11.5 страниц!), в котором рассматриваются все аспекты беременности и родов для людей с ОРПП. Советую вначале пробежать глазами все подзаголовки – может быть, вам будет интересна только какая-то отдельная часть. Да, и на следующей неделе новый пост обязательно будет! (правда, я еще не решила, обычный или полный перевод)

Мои примечания – в скобках с пометкой А.С.

Оригинал здесь

pregnancy

Заболевания из спектра ОРПП (нервная анорексия, циклы ограничение/биндж, нервная булимия, орторексия и спортивная анорексия) обычно активизируются в подростковом периоде и сохраняются как минимум для 50% всех клинически диагностированных пациентов и во взрослом возрасте, включая годы потенциального деторождения. Поэтому вопросы фертильности (А.С.: способность к зачатию) и беременности оказываются весьма актуальными для женщин с этими заболеваниями. Конечно, мужчин эта проблема тоже так или иначе касается.

Поэтому в этом посте мы посмотрим на рекавери с точки зрения желания завести ребенка.

ФЕРТИЛЬНОСТЬ И ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Независимо от того, в каком виде проявлялось ваше ОРПП все это время и как оно менялось, ограничительное поведение негативно отразилось на вашей фертильности.

Среди частично выздоровевших и не выздоровевших пациентов превалирует бесплодие

Заболевания спектра ОРПП обычно начинаются где-то в возрасте 9-15 лет — как раз перед тем, как тело начинает длительный процесс  развития, продолжающийся до 25. Первый раз болезнь может быть крайне тяжелой, требующей госпитализации, а может оставаться скрытой, так что ее не замечают ни родители, ни специалисты.

В среднем клинически диагностированная нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ) встречается в 0.3% и 1% случае соответственно [H.W. Hoek, 2006]. В возрастной группе 15-24 лет распространенность АН постепенно возрастала и к 1991г достигла 2.7% [A.R. Lucas et al., 1991]. EDNOS (eating disorder not otherwise specified) возникает в 2.4% случаев [P.P. Machado et al., 2007]. Большая часть всех этих заболевших ищет профессиональной помощи и 50% полностью выздоравливают.

EDNOS – это расплывчато обозначенная DSM-IV (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) категория заболеваний, которая используется в тех случаях, когда пациенты не соответствуют критериям НА и НБ.

Существует гораздо большее количество пациентов, чье заболевание проходит на субклиническом уровне и которые не ищут медицинского вмешательства  (те, чья болезнь проявилась в подростковом возрасте и прошла не замеченной другими).

Глядя на этот ОРПП-айсберг (как на «подводную» часть, так и на ту, что «над водой»), можно сказать, что в действительности заболевания ОРПП есть примерно у 33% населения, так как 93% соблюдают диеты (ограничивают калории) [J. Jones et al, 2001; C.M. Shisslak, M. Crago, 1995]. Учитывая, что 50% «над водой» либо выздоровели не полностью, либо больны, и 100% «подводных» продолжают ограничивать калории на субклиническом уровне, то 30% всего населения могут иметь проблемы с фертильностью, напрямую связанные с ОРПП.

ДВА ТИПА БЕСПЛОДИЯ

Фертильность как у женщин, так и у мужчин коррелирует с содержанием лептина в сыворотке крови. Лептин – это гормон жировой ткани, регулирующий половые гормоны и также ответственный за формирование костной ткани, кроветворение, метаболизм, аппетит и нормальную функцию нейропептидов [M. Wabitsch et al., 2001; J.L. Chan et al., 2005]

Недостаточное количество жировой ткани приводит к подавлению метаболизма и бесплодию. Для мужчин «увеличение лептина соответствует увеличению гонадотропинов, тестостерона и  индекса свободного андрогена (FAI)» [M. Wabitsch et al., 2001]. Иными словами, лептин регулирует половые гормоны и у мужчин, и у женщин.

«Снижение уровня лептина в ответ на голодание приводит к снижению уровня эстрадиола и аменорее у пациенток с нервной анорексией или много тренирующихся спортсменок. Кроме того, лептин, по-видимому, играет важную роль во время беременности и в физиологии новорожденных» [C. Mantzoros, 2000].

Для женщин с ОРПП основной проблемой, мешающей беременности, обычно является олигоменорея или аменорея (нерегулярный или отсутствующий месячный цикл соответственно). В случае с ОРПП и первая, и вторая является прямым следствием низкого процента жира в организме.

Другой тип – ановулярное бесплодие у женщин, при котором цикл присутствует, но нет овуляции (во время овуляторной фазы цикла не происходит выхода яйцеклетки).

«Ановулярное бесплодие часто встречается у женщин, которые лишь частично восстановились [после ОРПП]. Называть его гипоталамической ановуляцией неправильно и опасно, потому что это ведет к медицинскому вмешательству для вызывания беременности. Это неправильно, поскольку известно, что беременности таких женщин имеют больше осложнений, чаще оканчиваются преждевременными родами и коррелируют с худшими результатами по шкале Апгар*и новорожденными с недостатком веса».

[D. Gaskill & F. Sanders [eds.], The Encultured Body: Policy implications for healthy body image and disordered eating behaviours, Queensland University of Technology, Brisbane, 2000, p. 81]

*Шкала Апгар: активность (и мышечный тонус), пульс, мимика (рефлекс раздражения), внешний вид (цвет кожи) и дыхание (частота, усилие). Эти тесты проводят с новорожденными, чтобы определить, есть ли необходимость в срочной медицинской помощи. Каждый критерий оценивается от 0 до 2 (2 – лучший результат).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

До недавнего времени мужское бесплодие, вызванное АН или спортивной анорексией, могло быть вылечено лишь с помощью восстановления веса и прекращения чрезмерных физических нагрузок. К сожалению, в последнее десятилетие их стали чаще лечить тестостероном (крем, таблетки, инъекции). Я говорю «к сожалению», потому что подобная фармацевтически фальсифицированная фертильность не принимает во внимание возможные последствия и риски —  пациенту дают синтетические препараты для повышения фертильности, тогда как правильное лечение лежащего в основе ограничительного поведения позволило бы естественным образом вернуть фертильность без всякого риска.

И конечно же, фармацевтические и комплексные (лекарства + ин-витро) методы искусственного повышения  фертильности у женщин практикуются очень часто и являются нормой, а не исключением.

«Время идет»: временные ограничения деторождения у женщин

«…когда американцы стали принимать большое количество таблеток, биомедицинский концепт риска стал важнее культурных конструктов… Поскольку женщины лечатся чаще мужчин и более согласны на лечение, они взяли на себя роль судьи, который решает, что является риском и когда стоит рисковать. Женщины готовы рисковать чаще мужчин. Однако по мере прохождения  лечения понятие риска изменилось как для первых, так и для вторых. Согласно исследованию, как только бесплодие официально называется болезнью, и пациенты, и врачи ищут «лечения» в виде хорошо понятного медицинского вмешательства, несмотря на его риски и независимо от вероятности успеха. Когда медицинские взгляды на риск и ответственность совпадают с настойчивым желанием женщины завести ребенка, лечение может быть экстремальным.  Американцы считают риск своим правом, когда личные истории отражают строгие культурные нормы в отношении ценностей, прав и ответственности, что, в свою очередь, связывается со здоровьем и врачами, и самими пациентами. Как следствие, те силы, которые вызывают медицинское вмешательство, активируются, и медицинские технологии получают фактически неограниченный скоуп» [G. Becker and R. Nachtigall, 2002]. (А.С.: я не совсем уверена в точности перевода этой цитаты)

В сегодняшнем обществе женщины заводят детей позже, поэтому гинекологи и эндокринологи чаще всего считают, что испытывающая трудности с беременностью женщина страдает от бесплодия в связи с возрастом.

Так как 2/3 всех пациентов с ОРПП имеют средний ИМТ (18.5 – 25), требуется немалая медицинская проницательность, чтобы заподозрить недостаточный вес в качестве причины бесплодия.

Кроме того, женщины, которые хотят лечиться от бесплодия, обычно не сообщают о своих ограничениях в питании/чрезмерных тренировках по нескольким причинам.

Во-первых, женщина может годами успешно скрывать свое поведение от мужа и членов семьи, а необходимость рассказать о них в то время, когда нужна их усиленная поддержка, рискованно.

Во-вторых, женщина может действительно не знать, что у нее есть ОРПП. Многие люди с субклиническим ОРПП просто предполагают, что они заботятся о здоровье и «делают правильные вещи».

В-третьих, мысли о необходимости специально набрать вес вызывают тревогу, которую хочется избежать, а потому фармацевтические методы кажутся более привлекательными.

В следующих частях я сделаю обзор лекарств, которыми обычно лечат бесплодие у женщин, рисков, ассоциируемых с этими лекарствами, рисков для ребенка и для женщины с недостатком веса во время беременности.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и технологии зачатия: лекарства и другое

«Канадский исследователь Anne Rochon Ford процитировала одного американского биолога: «Гинеколог и акушер, пожалуй, в большей степени являются медицинскими эмпириками, чем любые другие специалисты; гинеколог назначает гормоны в качестве лечения потому, что они работают, а не потому, что существует четкое понимание их действия на организм» [R. Klein, R. Rowland, 1988].

Кломифен цитрат (клостилбегит)

Кломифен цитрат – это лекарство, которое чаще всего выписывают для вызывания овуляции (другие названия – кломин, миофен, серофен). В 60-е годы его начали использовать для лечения олигоменореи, а впоследствии оно стало применяться и в случае ановуляции.

Его популярность объясняется тем, что он недорогой, принимается перорально и, если применяется один, имеет относительно низкий риск освобождения нескольких яйцеклеток по сравнению с другими препаратами (хотя риск все же присутствует).

Пациентам с олигоменореей или аменореей кломифен цитрат может быть выписан вместе с оральными контрацептивами (ОК), чтобы вызвать овуляцию и симулировать полный менструальный цикл.

Как и у многих лекарств, его популярность растет и падает, но в последнее десятилетие он восстановил свою лидирующую позицию, когда прошлый лидер – гиперстимуляция яичников (с ЭКО в течение 1990-х) – уступил.

На примере одной страны: в период 1973 – 1993 продажи кломифен цитрата в Дании увеличились в 11 раз [B. Mosgaard et al., 2011].

Два наиболее заметных побочных эффекта кломифен цитрата – зрительные симптомы (нечеткое зрение, вспышки, пятна) и синдром гиперстимуляции яичников. Последний может быть смертельно опасным.

Зато длинный список аномалий в развитии плода и новорожденного, связанных с использованием кломифен цитрата, не может не вызывать беспокойство:

(А.С.: в этой цитате мои примечания в скобках)

«Врожденный порок сердца, синдром Дауна, косолапость, врожденные повреждения кишечника, гипоспадия (аномалия анатомического строения пениса у мальчиков), микроцефалия (значительное уменьшение размеров черепа и головного мозга), заячья губа и волчья пасть, дисплазия тазобедренного сустава (его врожденная неполноценность, которая привела/может привести к подвывиху тазобедренного сустава), неопущение яичек, полидактилия (большее количество пальцев на руках или ногах), сиамские близнецы и тератоидные опухоли, открытый артериальный проток (один из врожденных пороков сердца), амавроз (поражение сетчатки или зрительного нерва, ведущие к полной или частичной слепоте),  артериовенозная фистула (прямое соединение артерии и вены), паховая грыжа и пупочная грыжи, синдактилия (сращение пальцев кисти или стопы), деформация грудной клетки, миопатия (поражения мышц), дермоидная киста, омфалоцеле (выход внутренних органов за пределы брюшной полости в грыжевом мешке), расщепление позвоночника, ихтиозы (ороговение кожи) и короткая уздечка языка. Смерть плода или младенца с врожденными дефектами развития наступала в менее 1% случаев. »

[Clomiphene citrate tablet contraindications, National Institutes of Health, 2011]

Хотя некоторые исследования предполагают, что риск врожденных пороков развития для обычного зачатия и зачатия с применением кломифен цитрата одинаков, неоднократное использование последнего увеличивает риск гипоспадии и дефекты нервной трубки на 1-2% по сравнению с обычным зачатием [S.E. Elizur et al., 2008; S. Greenland, D.L. Acerkman, 1995].

Кроме того, фармакокинетика этого препарата не слишком понятна. То, как организм расщепляет и выводит это вещество, по-видимому, предполагает, что плод может  подвергнуться его воздействию за период полураспада, если лекарство применялось для зачатия [National Institutes of Health, 2011].

Наконец, после всех рисков для матери и ребенка, нужно сказать, что опубликованный успех такой терапии (т.е. беременность) составляет примерно 30% случаев [там же].

Гонадотропины, кломифен цитрат и ЭКО

Различные гонадотропины – следующий вариант, если сам по себе кломифен цитрат не помог. Обычно до этого женщины подвергаются как минимум трем попыткам стимулировать зачатие с помощью кломифен цитрата (а иногда и шести).

Существует 3 основных класса гонадотропинов: смесь лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (лекарства Pergonal, Repronex, Menogon); рекомбинантный ФСГ (Fertinex, Follistim, Gonal F, Puregon); и хорионический гонадотропин (Pregnyl, Novarel, Profasi and Ovidrel). [Babycenter.com, 2011]

Все эти лекарства применяются в виде инъекций, которые производятся 3-6 раз. В течение всего процесса за вами внимательно следят, т.к. они имеют потенциально опасные побочные эффекты. Вам также может быть дополнительно назначен кломифен цитрат (перорально) – будет зависеть от того, возможно ЭКО или нет [S.C. William et al., 2002].

Риск гиперстимуляции яичников в этом случае немного выше, чем при приеме только кломифен цитрата. Многоплодная и внематочная беременность и перекрут яичника имеют риск в 1-2%, 1-3% и менее 1% соответственно.

Успех лечения (с последующим внутриматочным оплодотворением или без него), т.е. беременность, оценивается примерно в 20%.

Стоимость инъекций примерно $2000-5000 за цикл, а внутриматочное оплодотворение может стоить $350-500. Если последнее не было успешным, то будет применяться ЭКО, которое стоит $12000-15000 [about.com, 2011]. (А.С.: пост написан в 2011, сейчас все цены наверняка другие)

Долгосрочные риски для вас и вашего ребенка

Существует большое количество противоречивых данных в отношении того, увеличивают ли кломифен цитрат и/или гонадотропины риск развития рака груди или яичника.

В целом, у страдающих бесплодием женщин риск рака яичника немного выше, и потому тот факт, что уровень этого рака выше у тех, кто принимает препараты от бесплодия, может быть связан с самим бесплодием, а не с препаратами.

Риск развития рака яичника в течение жизни у женщин из стран с высоким риском (Скандинавия, Северная Америка) – 1-2%. При этом риск развития рака груди – 13% [WHO, 2008]. Сложности с определением того, повышается ли риск развития рака яичника с использованием препаратов против бесплодия, — в необходимости собрать группу достаточного размера и отслеживать  в течение длительного времени, появляются ли в ней случаи рака яичника.

Однако женщины, принимавшие кломифен цитрат, действительно имеют более высокий риск развития рака груди [L. Lerner-Geva et al., 2006].

Эпидемиологическое исследование группы из 8.431 американки показало, что более высокие дозы кломифен цитрата могут увеличить риск развития рака матки, в особенности для нерожавших женщин.

С точки зрения биологии, частота деления клеток в репродуктивных органах делает их чувствительными к мутациям, вызванным токсинами. Поэтому тот факт, что пока нет согласия в отношении рисков развития рака яичника в связи с приемом препаратов от бесплодия, для меня не вполне убедителен.

Клетки в половых органах подвергается делению по типу мейотического – получаются 4 дочерних клетки с кроссинговером (перекрестом) хромосом вместо 2 дочерних клеток без него, что характерно для митоза – значит, возрастает возможность случайной мутации.

Что касается рисков для ребенка, связанных с приемом препаратов от бесплодия, то здесь  обнаруживается большее согласие.

Как уже говорилось раньше, частота возникновения врожденных пороков развития при приеме одного кломифен цитрата либо соответствует частоте при обычном зачатии, либо на 1-2% выше ее.

Другие репродуктивные технологии (внутриматочное оплодотворение и ЭКО) приводят к тому, что врожденные пороки развития возникают у детей примерно в 2-4 раза чаще, чем при обычном зачатии [Center for Disease Control, press release, 2008].

Один из наиболее значительных рисков, связанных с любыми методами лечения бесплодия, — многоплодная беременность. Рождение близнецов в срок само по себе имеет определенные риски.

Исследователь Jason Min и его коллеги попытались изменить существующее определение уровня успешности разных типов лечения бесплодия, измеряя ребенка, сроки беременности и количество родившихся живых детей на цикл лечения. В соответствии с этими данными уровень успеха 11.1%.

НЕ ВЫЗДОРОВЕВШИЙ/ЧАСТИЧНО ВЫЗДОРОВЕВШИЙ ПАЦИЕНТ

Лечение бесплодия и вы

Скорость освобождения лютеинизирующего гормона у женщин с недостаточным или не полностью восстановленным весом может увеличить шанс выкидыша после успешного зачатия с кломифен цитратом [A.B. Loucks, E.M. Heath, 1994; S.R. Milsom et al., 2002].

Иными словами, кломифен цитрат не лечит гиполептинемию (низкий уровень лептина в сыворотке из-за ограничений в питании и/или чрезмерных физических нагрузок). И именно лептин, влияющий на половые гормоны, позволяет не только зачать, но и родить в срок здорового ребенка.

Вне зависимости от причины, выкидыш – это стресс для любого родителя, и сам по себе он способен вызвать релапс или ухудшение ограничительного поведения.

Для всех женщин с ОРПП, страдающих олиго- или аменореей, первым этапом лечения всегда должен быть набор веса до того уровня, когда цикл и фертильность сами восстановятся.

Вместе с активными действиями по восстановлению веса следует также использовать когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), чтобы заменить ограничительное поведение здоровыми альтернативами в ожидании беременности.

Беременность и вы

Вне зависимости от того, решите ли вы использовать методы лечения бесплодия или набрать вес, позволяющий восстановить цикл и зачать естественным образом, без вашей адекватной оценки  собственного рекавери (в какой фазе вы находитесь, достигли ли ремиссии и т.п.) до зачатия беременность будет стрессором, который часто вызывает релапс у пациентов с ОРПП [N. Micali et al., 2007].

Особенно большой стресс несет последний триместр, в котором вы будете в своем самом большом весе (как и ваш ребенок). Даже женщины без ОРПП могут чувствовать связанный с весом дискомфорт, а поза и активность ребенка негативно влияют на сон и общий отдых. Помимо всего этого вам, скорее всего, будет сложно продолжать обеспечивать достаточное количество энергии для себя и ребенка, потому что ваше тело находится полностью за гранью вашего представления о нем и самоощущения.

Болезни спектра ОРПП вращаются вокруг тревоги из-за количества пищи, своего тела и набора веса, и беременность потребует принять увеличение калорийности питания, значительный набор веса и не узнаваемое вами тело.

Даже среди полностью выздоровевших пациентов с анорексией, булимией и EDNOS примерно у 22% случается релапс в течение беременности [S. Kouba, 2005].

Беременность и ваш ребенок

Релапс или неполное рекавери в начале зачатия несет гораздо больший риск рождения недоношенного ребенка с недостаточным весом, меньшим размером, окружностью головы и микроцефалией.

«Женщины, которые проявляли симптомы нервной анорексии или нервной булимии в течение беременности, чаще нуждаются в кесаревом сечения и имеют более высокий риск постнатальной депрессии, чем женщины без таких симптомов» [D. Franko et al., 2001].

Ниже я расскажу более подробно о постнатальной тревоге и депрессии.

В длительном исследовании пациентов с булимией было обнаружено, что кратковременные периоды жизни без симптомов булимии связаны с беременностью и грудным вскармливанием. «Выкидыши, утренняя рвота и постнатальная депрессия встречались чаще среди женщин, которые не выздоровели от ОРПП к моменту их беременности. Рекавери перед попыткой зачатия снижает распространенность гинекологических, родовых и психических проблем, связанных с ОРПП» [S. Abraham, 1998].

Низкий вес при рождении как у единственных детей, так и у близнецов, связан с дальнейшими проблемами обучения.

Хотя болезни из спектра аутизма имеют как генетическую предрасположенность, так и пока неясные триггеры в окружающей среде, достаточно эпидемиологических фактов свидетельствуют о том, что низкий вес при рождении может быть одним из независимых факторов в развитии аутизма [A. Kolevzon, 2007].

Ультразвук и ваш ребенок

Хотя УЗИ в наше время стало регулярной практикой во время беременности, его применение для растущего плода и более частое использование сильно коррелирует с ростом аутизма [E.L. Williams, M.F. Casanova, 2010].

Исследования на животных показывают, что УЗИ плода ухудшает последующее развитие его мозга [P.U. Devi et al., 1995]. Исследования на людях показывают увеличение леворукости, что также предполагает влияние на мозг [H. Kieler et al., 2001]. А леворукость и амбидекстрия (А.С.: врожденное или приобретенное равное развитие функций обеих рук) чаще встречаются в определенных подтипах спектра аутизма [H. Soper et al., 1986].

«Риск вызывания термальных эффектов более велик во втором и третьем триместрах, когда кости плода подвергаются воздействию ультразвука и может возникнуть значительное увеличение температуры мозга. Нетермальные биологические эффекты могут быть более значительными на ранних сроках, когда довольно свободно привязанные эмбриотические ткани подвергаются воздействию луча в жидкой среде. Вероятность возникновения нетермальных эффектов – образований по типу полостей – увеличена из-за присутствия в звуковом поле заключенных в газовую капсулу эхо-контрастных сред» [S.B. Barnett, D. Maulik, 2001]. (А.С.:  и еще одна цитата, в точном переводе которой я не уверена)

И хотя важность регулярного УЗИ плода очевидна, ясно и то, что это не улучшает его здоровье по сравнению с более избирательным использованием этой технологии, в основе которого – клиническая оценка рисков для конкретной беременности [B.G. Ewigman et al., 1993].

Проблема в том, что искусственное зачатие само по себе будет оценено как больший риск; пациентка с историей ОРПП также является более высоким риском; и можно предположить, что широкое использование УЗИ при ведении беременности в настоящее время привело к тому, что врачи несколько хуже распознают аномалии, чем раньше.

Другие распространенные негативные влияния

Я упоминаю их здесь просто потому, что об этом не следует забывать при подготовке к беременности. Курение, употребление алкоголя, марихуаны и рецептурных опиатов – все это оказывает негативное влияние на развитие плода. Те, кто страдает ОРПП, часто используют курение как средство поддержания низкого веса теми, кто попадает в спектр РПП. Еще чаще использование алкоголя – для «самолечения» вызванной ОРПП тревоги (хотя иногда он также используется для поддержания низкого веса). И марихуана, и опиаты могут применяться для снятия выраженной тревоги пациентами, которые не лечатся.

Естественно, если эти вещества так или иначе связаны с вашим ОРПП, они не исчезнут из вашей жизни волшебным образом во время беременности. Когнитивно-поведенческая терапия подходит для работы с различными типами подобного непродуктивного поведения, которое вы можете использовать для подавления тревоги о своем теле, наборе веса и количестве пищи.

Несмотря на удручающие статистические факты о релапсах во время беременности и недостаточном питании как матери, так и плода в результате него, большинству женщин удается снизить интенсивность и частоту своего ограничительного поведения, и эти негативные влияния никак не затрагивают ребенка.

ВЫ И ВАШ НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК

Итак, когда большинство из вас достигнет этой точки, и вы, и ваш ребенок будете в порядке.

Остается лишь два аспекта, требующих вашего внимания.

Первый – постнатальная тревога и/или депрессия, второй – ненамеренное недокармливание ребенка.

Постнатальная тревога и депрессия

Постнатальная тревога (ПТ) более распространена, чем постнатальная депрессия (ПД) [A. Wenzel et al., 2003]. «Для женщин наличие тревожных расстройств в анамнезе является более высоким риском постнатального расстройства настроения (депрессии или тревоги), чем наличие депрессивных расстройств» [S. Matthey et al., 2003].

В медицинских кругах существует неясность в отношении симптомов – все из-за распространенности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве основного лечения большого депрессивного расстройства. Крайне эффективный маркетинг этих лекарств приводит к тому, что тревожные расстройства, которые встречаются значительно чаще депрессивных, неверно диагностируются и лечатся СИОЗС.

Тот факт, что постнатальная тревога часто встречается у женщин с историей тревожных расстройств до беременности, критически важен для людей с ОРПП. Болезни этого спектра могут включать как тревожные, так и обцессивно-компульсивные черты.

В дополнение к предрасположенности к ПТ и ПД у женщин с ОРПП, существуют свидетельства того, что, если на последних стадиях беременности у матери был низкий уровень тироидных гормонов, это также повышает шанс появления ПТ и ПД после рождения ребенка [C.A. Pedersen, 2009]. Учитывая тот факт, что гипотироидизм часто присутствует как при клиническом, так и при субклиническом ограничении питания, можно считать это еще одной причиной полностью восстановиться перед зачатием.

Репродуктивные технологии (ЭКО и внутриматочное оплодотворение) сами по себе тоже создают повышенный уровень тревоги до родов, что является риском возможной ПД [F. Monti et al., 2008].

Если же у матери было ПД, то, как показывает 13-летнее исследование, ее ребенок в подростковом возрасте будет иметь большие риски развития тревожных расстройств, чем дети матерей без ПД [S.L. Halligan et al., 2006].

Прием антидепрессантов во время беременности (чья эффективность в любом случае под вопросом для ПД и которые совсем не эффективны при ПТ) определенно не рекомендуется для плода. В одном исследовании вероятность преждевременных родов для женщин, принимающих высокую дозу и среднюю/низкую дозу, составляла 20% и 9% соответственно; для не принимавшей группы она была 0%. «В отделение интенсивной терапии для новорожденных поступило 26.7% женщин из группы с высокой дозой, 17.1% из группы со средней/низкой дозой и 7.1% из группы, не принимавшей антидепрессанты» [R. Suri et al., 2007].

Многие женщины, страдающие ПТ и ПД, диагностируются психиатрами, и, если они не кормят грудью, им выписывают сразу несколько антидепрессантов и анксиолитиков. 46% всех женщин с ПТ или ПД все еще будут иметь выраженные симптомы через год после рождения ребенка [S. McCue Horwitz et al., 2007].

Поскольку существуют подтверждения, что склонные к ПТ и ПД женщины более восприимчивы к снижению прогестерона и эстрогена после родов, в нескольких исследованиях был использован эстрадиол, который дал сильный и быстрый положительный результат (по сравнению с контрольной группой на плацебо) [A. Antti et al., 2001, A.J.P. Gregoire et al., 2003].

В целом, ПТ и ПД, за которыми следуют частые периоды тревоги/депрессии, плохо поддаются медикаментозному лечению, потому что стресс, которому подвержена мать, является частью ее жизненной ситуации.

Финансовые проблемы, неравное разделение обязанностей по уходу за ребенком, проблемы со здоровьем (головные боли, боли в спине, отсутствие либидо, боли при половом акте, вагинальные инфекции, недосыпание), проблемы брака, невозможность отдать ребенка в учреждение с дневным уходом, скрытие своих проблем… Все эти и многие другие факторы приводят к тому, что ПТ и ПД часто встречаются через 12, 14 и 19 месяцев после родов [M-J. Saurel-Cubizolles et al., 2000]. Любопытно, что в этом длительном исследовании французских и итальянских матерей, возвращение на работу не было связано ни с присутствием, ни с возобновлением физических или психических проблем.

Семейная терапия или терапия пар до беременности, скорее всего, будет полезна, даже если брак кажется крепким. Разговор о разделении обязанностей по уходу за ребенком под руководством нейтрально настроенного человека; обсуждение того, что может случиться, если у вас или вашего партнера проявится ПД и/или ПТ (эти расстройства встречаются и у отцов); уровень поддержки семьи и возможность делегировать задачи, которые у вас будут после рождения ребенка; финансовое планирование увеличившихся расходов, а также вероятного снижения доходов в связи с отпуском по уходу за ребенком и/или меньшим объемом работы.

Если вы будете воспитывать ребенка в одиночку, то индивидуальная консультация все равно будет вам полезна – обсуждение возможностей поддержки (семья, друзья, детские учреждения) и жизненных и финансовых стрессоров, которые могут негативно на вас повлиять после родов.

Все сложности, связанные с изменением жизни после рождения ребенка, переносятся гораздо хуже, если вы не работали со своим ограничительным поведением до зачатия (оно ухудшится после родов).

Недокармливание вашего ребенка

Когда мать постоянно беспокоится о своем теле, количестве еды и прибавке веса, это, безусловно, влияет на то, как вся семья относится к еде и питанию. То же самое можно сказать и об отце, страдающем ОРПП.

Однако на раннем этапе ответственной за питание ребенка обычно является только мать (при грудном кормлении).

Перед тем, как я продолжу, хочу подчеркнуть, что недокармливание ребенка матерью с ОРПП происходит бессознательно и, на мой взгляд, совершенно не является с юридической точки зрения жестоким обращением с детьми (child abuse).

Все мы, как страдающие ОРПП, так и нет, неосознанно передаем нашу тревогу, беспокойства, неуверенность и подход к жизни своим детям через наши действия и поступки.

«Хотя эти матери в целом заботились о своих детях и не собирались причинять им вред, их тревога о фигуре и размере тела передалась детям. Матери использовали различные методы контроля рациона ребенка, предотвращающие набор веса» [N. Greer, 2011].

Alan Stein, невролог, который исследовал отношение к еде детей, у чьих родителей было ОРПП, говорит: «Родители проводят много времени в первые месяцы и годы жизни, кормя своего ребенка. Через еду происходит значительная часть общения родителей и детей. Отношение к еде, тервога и поведение людей с ОРПП может помешать им спокойно кормить своих детей, одновременно отвечая и на свой собственный голод» [A. Stein, 2002].

Исследование Штайна (1994) показывают, что для женщин с ОРПП характерен избыточный контроль, отсутствие игрового момента, тревога, жесткость, навязчивая аккуратность, неуважение к независимости ребенка и недокармливание/перекармливание, когда они кормят своих детей.

Однако Штайн также обнаружил, что видео-фидбэк (запись кормления ребенка) в таких случаях весьма эффективно исправляет это вызванное ОРПП поведение, в результате чего кормление нормализуется [A. Stein et al., 2006].

Сложности связаны не только с непосредственным кормлением ребенка. В одном исследовании матери с булимией испытывали стресс из-за необходимости участия в социальных мероприятиях вместе со своим ребенком (в основном из-за того факта, что большинство таких мероприятий включает еду) [H. Stapleton et al., 2008].

Несмотря на все сложности, большинство женщин и мужчин с ОРПП очень стараются быть моделью здорового отношения к еде для своих детей. Исследования показывают, что, когда родители и дети проходят групповую терапию для исправления неосознанного недокармливания, пищевое поведение как родителя, так и ребенка значительно улучшается [G.F.M. Russell et al., 1998].

СНАЧАЛА РЕКАВЕРИ

После того, как я собрала всю эту информацию, я удивлена, почему у кого-то из нас вообще есть дети 🙂

Лучший план (а также наиболее безопасный для вас и вашего ребенка) – всегда сначала пройти полное рекавери и лишь потом заводить ребенка.

Однако в жизни так получается не всегда, и это не значит, что все провалилось. Во-первых, даже если вы прошли полное рекавери, беременность и роды могут вызвать релапс. Во-вторых, вы можете решить, что готовы принять повышенные (хотя в целом небольшие) риски искусственного зачатия, учитывая ваши жизненные обстоятельства (возраст, желания партнера или неприятие полного рекавери). В-третьих, случается разное, и не все всегда удается спланировать.

Хорошие новости в том, что рождение ребенка может стать хорошей мотивацией для начала полного  рекавери, а ваш опыт ОРПП может обеспечить ему отличную защиту от негативного влияния рекламы, медиа и т.п. (особенно учитывая тот факт, что у него может быть предрасположенность к ОРПП).

Семейная терапия/терапия пар – отличный способ разделить обязанности и обсудить возможные системы поддержки (семья, друзья, детские учреждения), чтобы убедиться, что вы не перегружены и вам не грозит релапс.

Запись на видео кормления ребенка может помочь вам обнаружить проблемы с неадекватным количеством пищи, о которых вы не знали.

Сессии когнитивно-поведенческой терапии, на которых вы работаете с возможным увеличением тревоги  (связанные, например, с социализацией вашего ребенка), помогут справиться с непродуктивным поведением и создать здоровые отношения с едой и чувством голода у вашего ребенка.

Берегите себя!

Встретилось непонятное слово? Термины и сокращения здесь.

Любителям больших научных статей сюда

Photo credits: отсюда

ОРПП: фертильность и беременность (полный перевод): 12 комментариев

  1. Спасибо.
    У меня были совершенно дикие ограничения в питании в подростковом возрасте.
    Сейчас — бесплодие, и единственное, что мне еще светит — ЭКО.
    Правда заболевание неясного генеза, но ни один врач мне не скажет, врожденное это заболевание (т.к. глубокая недоношенность) или приобретенное. А может одно на другое….
    И так интересно, что было бы, если бы я тогда нормально питалась…. Только, в 13 лет головы еще нет.

    • А вы не думали пройти рекавери и посмотреть, восстановится ли фертильность? На форумах YE есть люди, у которых в 30-40+ лет восстанавливался цикл, есть и те, кто забеременел в процессе/после рекавери.

      • Ну..у мен яникогда не было анорексии\булимии. ОРПП — это тоже только в подростковом возрасте. И ИМТ никогда не был меньше 20.
        С липидами и кровью все в порядке. И уже давно (больше 5 лет точно) нет ограничений в питании.
        Вес был и больше текущего (при определенной гормональной терапии) — это ничего не меняет.
        Я весила 76 при росте 172. И больше просто не набирала. Чтобы набрать больше — мне наверное пришлось бы впихивать в себя еду. Не думаю. что это здорово + такое увеличение веса уже не сильно понравится моему эндокринологу.
        Т..е если смотреть с точки зрения потребления калорий\жиров и прочего все бы уже 100 раз восстановилось.
        + опять же андрогенно-надпочечникой профиль, который врожденный.

        Но..что тут сказать..просто интересно, что было бы если… Если период моего взросления был бы другим. Этого уже не узнать.

        В статье есть неточности:
        — терапия Кломифеном: есть ограничение. Его нельзя применять более 6 раз в жизни! Т..е это очень ограниченный способ.
        -терапия пурегоном\менопуром не применяется совместнос кломифеном. У них разные механизмы действия. Могут сначала попробовать одно, потом — другое. Но не совмещают эти претараты в 1 цикле стимулации.

        Но этот так, все-таки это не спец ресурс по бесплодию))

        • Спасибо за ваши дополнения. Моей задачей было просто перевести статью и, надо сказать, специально я эту тему не изучала. По поводу кломифен цитрата — там названа цифра 6, но да, не подчеркивается, что это — за всю жизнь. По поводу пурегона/менопура прокомментировать не могу, но, возможно, в Северной Америке практикуется несколько иное лечение (или же это и правда ошибка).

          Удачи вам с вашими целями!

  2. Алёна, огромное спасибо Вам за этот сайт! Пожалуйста, пишите\переводите и дальше! Я никогда не комментировала, но прочитала каждую статью (а некоторые и не раз). Очень рада, что по чистой случайности наткнулась на Ваш блог, тема ОРПП для меня, к сожалению, актуальна.

    • Ксения, спасибо вам за комментарий! Очень важно иногда услышать, что эта информация действительно помогает людям (хотя я, конечно, понимаю, что читающих гораздо больше, чем комментирующих). Сайт забрасывать в ближайшее время не собираюсь 🙂

  3. Кстати, я могу высказаться по теме конкретно этой статьи. Я смогла забеременеть, выносить и родить здорового ребенка после анорексии и долгого периода отсутствия месячных. Девочки, если есть кто-то в подобной ситуации, кто столкнулся с вторичной аменореей и хочет иметь детей, — не сдавайтесь, все возможно!

    • Ксения, а могу я поинтересоваться, где вы сейчас (по собственной оценке) находитесь в плане рекавери: в ремиссии, в начале или середине рекавери или же так или иначе практикуете ограничения?

      • Алёна, можно в дальнейшем на ты? Вопрос тяжёлый, на самом деле((… Излечение от ОРПП — путь длиною в жизнь. Я отдаю себе отчёт, что до конца не выздоровела до сих пор (тем более раз я регулярно читаю информацию по теме, можно предположить), но последние 3-4 года у меня стабильная ремиссия. Рекавери, как ты про него пишешь, то есть 2500+ калорий, отсутствие спорта и т.д., мне не подходит — нет времени и возможности взвешивать, считать калории, даже прикидывать на глаз. Я стараюсь прислушиваться к своему телу и питаться интуитивно, светлячка читаю. Проблемы с едой по большей части ушли. Ограничений сейчас никаких нет, страх перед едой со временем прошел. Ем все, в любое время, стараюсь питаться по голоду\ насыщению ( с последним, правда, проблема — часто переедаю), хожу в рестораны и т.д. Не прошла дисморфофобия (не знаю, правильно написала, искаженный образ тела), неприятие себя, психологические проблемы (они были и до анорексии). Вот так.

        • Да, конечно, давай на ты.
          2500+ калорий — это не означает взвешивание каждого грамма и для многих даже не означает никаких подсчетов, если с чувством голода все в порядке (но если его нет, то подсчеты, на мой взгляд, очень даже полезны). Спасибо за историю, рада, что у тебя такой прогресс.

      • Если тебе что-то будет интересно, спрашивай. У нас с тобой вообще-то похожие истории.

    • Здравствуй! Можно несколько вопросов? 1. Сколько у тебя отсутствовали месячные? 2 . Как ты их восстанавливала? Заранее спасибо!

Комментарии запрещены.