Проблемы с животом (полный перевод)

Перевод: Алёна

Мое вступление: это самый большой пост, который мне когда-либо приходилось переводить для сайта (14 страниц в MS Word), поэтому для удобства чтения я составила кликабельное оглавление в начале. Возможно, не все захотят читать пост целиком, но я очень рекомендую части есть через боль?, боль у людей с ОРПП и подход подожди-повтори.

аллергия
непереносимость лактозы
целиакия
тесты натуропатов на чувствительность к продуктам/веществам
что такое чувство кворума
дыхательные тесты на синдром избыточного бактериального роста (СИБР)
модное тестирование стула: грибы Candida, дисбактериоз
есть через боль?
самая лучшая шкала боли
как работает наше чувство боли
боль у людей с ОРПП
подход «подожди-повтори»
когда боль не нужно терпеть

Оригинал здесь. В этом посте я использовала также все картинки оригинала, т.к. на мой взгляд, они являются важной частью поста.
tummy_troubles1Meganjo:Flickr.com

Этот огромный пост поначалу задумывался как часть поста про орторексию, но он должен быть отдельным.

Я не смогу описать все аспекты этой темы полностью, но я должна хотя бы коснуться их всех, потому что немногое может быть настолько сложным, как присутствие одновременно связанных с едой симптомов и тревожного расстройства.

Аллергия, непереносимость и чувствительность к определенным продуктам/веществам часто используются людьми с ОРПП в качестве оправдания тому, почему они не расширяют свой рацион.

И, конечно, мы все знаем, что иногда пациент объясняет свое неприятие определенной еды аллергией или непереносимостью, но при этом они не подтверждены клинически. Человек может прекрасно осознавать, что у него нет аллергии, но это удобный способ избежать разговора об ОРПП с остальными.

Но в этом посте я собираюсь поговорить о более скрытой форме аллергии, непереносимости и чувствительности, которые действительно возникают при употреблении определенных продуктов. Иными словами, пациент избегает еды, которая вызывает реакцию (чаще всего в ЖКТ, но может также вызывать сыпь, головную боль и «туман в голове»).

Эти симптомы обычно не указывают на аллергическую реакцию. Но как быть пациенту, если он  восстанавливается от ОРПП, но при этом не может есть разнообразную еду (потому что она ухудшает физические симптомы)?

Аллергия

Существует 2 характерных реакции на еду, с которыми согласны все, – аллергии и непереносимости.

Иммуноглобулин Е (IgE) – антитела, вызывающие аллергический ответ, т.е. реакцию на белок, содержащийся в аллергене.

Реакция с участием IgE обычно случается в течение 5-10 мин после того, как был съеден соответствующий продукт. Ее симптомы – сильный зуд, крапивница, ангионевротический отек, хрипы, затрудненное дыхание; все это может перейти в анафилактический шок. Единственное исключение – зависимый от еды, вызванный тренировками анафилактический шок (состояние, при котором и еда, и тренировки вызывают сильную реакцию, которая может длиться до 4-5 часов после комбинации сначала еда, потом тренировки либо сначала тренировки, потом еда). Еда, которая чаще всего связывается с таким анафилактическим шоком, — это пшеница. Но симптомы остаются теми же: сильный зуд, крапивница, хрипы, затрудненное дыхание и отек.

Для людей с пищевой аллергией единственное лечение – полное избегание продукта-аллергена.

Аллергия на еду может развиться и в более позднем возрасте, если в вашем анамнезе была аллергия на пыльцу деревьев (сезонный аллергический риноконъюнктивит). Здесь также участвует IgE, а их симптомы совпадают с описанными выше, но аллергеном еда будет являться потому, что происходит реакция между белками пыльцы и этой еды.

Пример – аллергия на яблоки при наличии аллергии на пыльцу березы. Еще раз, единственное лечение в этом случае – полное избегание аллергена.

Но существует 2 исключения принципа «полное избегание»:

  1. Если вам 10-19 лет, то есть большая вероятность, что ваши детские аллергии прекратятся во взрослом возрасте.
  2. Улучшение здоровья может позволить пациенту, который раньше избегал пищевого аллергена, снова добавить этот продукт в свой рацион без негативных последствий, потому что (вы угадали!) микрофлора кишечника также выросла и стала лучше работать [MLK Tang 2009, Ö Özdemir, 2010].

При этом никогда, никогда не пытайтесь добавить в свой рацион продукт, который вызывал у вас аллергическую реакцию, самостоятельно, без участия своего иммунолога или аллерголога.

Продукты-аллергены, аллергия на которые может прекратиться после улучшения общего здоровья, — это те, которые участвуют в реакции с другими. Часто термическая обработка меняет структура белка в достаточной степени, чтобы иммунная система не отвечала на него. Но еще раз подчеркну, что это не те вещи, с которыми вы можете экспериментировать самостоятельно, без участия своего врача.

Непереносимость
Lactose intolerance be damnedDaremoshiranai: Flickr.com

Это фото молочного коктейля с пивом Гинесс – лактоза и глютен вместе!

Непереносимость лактозы – наиболее часто встречающийся случай пищевой непереносимости: неспособность производить лактазу для расщепления лактозы вызывает ЖКТ-симптомы в течение 30-60 мин после употребления содержащих лактозу продуктов.

Непереносимость не включает иммунный ответ. Существует 2 типа непереносимости лактозы – первичная и вторичная.

Первичная непереносимость лактозы появляется у многих людей примерно в 4 года – организм перестает синтезировать лактазу (расщепляющий лактозу фермент). Это происходит примерно в том возрасте, когда детей переставали кормить грудью в доисторическом обществе.

Но у многих людей есть мутация, благодаря которой лактаза производится в течение всей жизни. Если у вас европейские корни (А.С.: имеется в виду, для североамериканцев), вероятность первичной непереносимости лактозы очень низка, но если ваши предки из Юго-Восточной Азии, она весьма высока.

Часто люди считают, что лактоза присутствует во всех молочных продуктах. Это не так – ее нет практически во всех видах сыра, и большинство людей с непереносимостью лактозы могут также есть йогурт, потому что лактаза присутствует в самом продукте.

Вторичная непереносимость лактозы встречается у многих людей с ОРПП. У них настолько большой дефицит энергии, что организм не может производить лактазу для переваривания лактозы. Но в течение рекавери синтез лактазы возобновляется. Во многих случаях вторичная непереносимость лактозы появляется у людей с различными хроническими заболеваниями. Использование искусственной лактазы может помочь в тот период, пока тело еще недостаточно здорово и не вырабатывает свою лактазу.

Непереносимость продукта означает, что организм не способен вырабатывать достаточно пищеварительных ферментов для его расщепления и в результате возникают различные ЖКТ-симптомы – газ, вздутие, боль, в некоторых случаях — изжога, диарея и/или запор и сыпь на коже.

Когда пищевая непереносимость появляется у человека с ОРПП, то самая частая ее причина – недостаточное количество энергии для производства адекватного количества пищеварительных ферментов.

Это замкнутый круг: чтобы обеспечить свое тело  и ЖКТ энергией, вам нужно есть, но ЖКТ, который должен усваивать эту энергию, еще работает медленно. Чуть ниже я предложу возможные решения этой проблемы.

Целиакия

Непереносимость глютена – это запутывающий термин, потому что целиаки как раз включает иммунный ответ (так что технически это не «непереносимость»), но не без IgE. Антитела, которые атакуют глютен у больных с целиакией – это IgA.

Целиакия – это генетическая предрасположенность, которая может быть активирована инфекцией, стрессом или гормональными изменениями. Иногда пациенты с ОРПП, у которых есть эта предрасположенность, замечают, что стресс и гормональные изменения, связанные с ОРПП, ее активировали. Непереносимость глютена – это целиакия, она же глютеновая энтеропатия.

У людей с целиакией иммунный ответ вызывается присутствием глютена, что приводит к постепенному разрушению кишечных ворсинок, которые продвигают пищу по кишечнику и обеспечивают нормальную абсорбцию питательных веществ.

Целиакия не лечится, но 100%-безглютеновая диета (в которой пшеница, ячмень и рожь заменяются безглютеновыми аналогами) предотвращает развитие более серьезных осложнений.

Для анализа на целиакию используются различные средства, выявляющие присутствие IgA и IgG. Последний определяется из-за того, что у некоторых пациентов есть мутация, вызывающая сильно пониженный уровень IgA, что ведет к ошибочному негативному результату. Результаты не абсолютно точные (90%), и поэтому для подтверждения целиакии при положительном результате по-прежнему необходима биопсия. По ряду причин (не буду вдаваться в подробности) биопсия также не является абсолютно точной, но на этот момент у нас нет лучшего способа диагностики.

Если у вас есть близкие родственники с целиакией, болезнью Крона или гемохроматозом (избыточным содержанием железа в крови) и вы испытываете ЖКТ-симптомы, то сделать анализ на целиакию будет разумно.

Тесты натуропатов

Натуропаты часто настаивают на проведении различных анализов на так называемую «чувствительность» к определенным продуктам; при этом весьма вероятно, что результаты вообще ничего не значат.

Анализы крови, которые используют натуропаты для определения чувствительности, основаны на предпосылке, что высокий уровень IgG (еще одних антител нашей иммунной системы) будет коррелировать с клиническими симптомами. Для анализа используется чашка Петри с нанесенными на нее пищевыми антигенами, в которую добавляется взятая кровь с целью увидеть возможную реакцию антител. Терапевты, аллергологи и иммунологи также используют анализы на IgG, но по-другому интерпретируют результаты.

Проблема с анализами на IgG в том, что нет никаких клинических доказательств тому, что его высокий уровень действительно коррелирует с чувствительностью к тем или иным продуктам.

Многие ассоциации аллергологов и иммунологов выступают с заявлениями о том, что такие анализы не подходят для точной диагностики. IgG, по-видимому, может присутствовать в ответ на любые продукты, либо, по другой теории, быть блокирующим механизмом (т.е. снижать иммунный ответ на продукты).

«Молекулы IgG принимают участие во взаимодействии клеток с различными механизмами клеточной и жидкой среды. Антитела к IgG указывают на то, что организм подвергался воздействию продуктов, а не на аллергию на них. Судя по некоторым исследованиям, IgG даже может быть маркером хорошей переносимости еды, а не ее непереносимости.» .[S Gavura, 2012]

Одно рандомизированное исследование с контрольной группой показало, что анализ на IgG и чувствительность к продуктом и последующее удаление их из рациона привело к улучшению синдрома раздраженного кишечника [W Atkinson et al., 2004]. Однако и методы тайной рандомизации (А.С.: тайная рандомизация означает, что  ни один из участников не знает, находится ли он в контрольной группе, в которой ничего не меняется, или подвергается вмешательству), и его итоги подверглись критике. Пожалуй, самое очевидное – вовлечение компании, создавшей анализ на IgG, и использование ее финансовой поддержки, что подтверждает тот факт, что это исследование не определяющее [JO Hunter, 2005]. Если вам интересно, отличный научный обзор всей этой проблемы можно найти здесь: Science-based Medicine.org

Но то, о чем знают немногие и что может быть критически важно для восстанавливающихся после ОРПП, это тот факт, что симбиотические (полезные) и нейтральные бактерии в толстом кишечнике сильно вовлечены в изменение нашего иммунного ответа на продукты. Численность этих колоний очень сильно сокращается в периоды ограничения и повышенных энергозатрат.

Чувство кворума

И бактерии, и грибы обладают способностью, получившей название чувство кворума. Исследования в этой области датируются 60-ми, когда изучались биолюминисцентные бактерии. Было обнаружено, что эти существа выделяют свет лишь тогда, когда в чашке Петри присутствует определенное их количество.

Чувство кворума, реализуемое с помощью химических сигналов, позволяет отдельным бактериям «чувствовать», когда их накапливается достаточно для выполнения определенного действия.

Возьмем для примера стрептококки группы А – бактерии, вызывающие воспаление горла. 12% детей являются носителями бактерий и при этом не имеют никаких симптомов. Иммунная система этих детей следит за тем, чтобы число стрептококков никогда не достигало кворума. Если иммунитет ребенка слегка нарушится (например, из-за недостатка сна, вирусного заболевания и т.п.), то стрептококки в его горле могут достичь кворума и вызвать воспаление горла. Ребенку могут понадобиться антибиотики, чтобы снизить число стрептококков, либо (что более вероятно) его иммунная система сама сделает это.

Чувство кворума также важно для всех «хороших» бактерий в толстом кишечнике. Когда вы ограничиваете еду, численность колоний падает ниже уровня кворума, и они больше не могут быть вам полезными – абсорбировать воду, участвовать в иммунном ответе в ответ на присутствие патогенов, поддерживать способность слизистой впитывать питательные вещества и доставлять их в кровь и, выражаясь образно, выносить все вредные вещества через заднюю дверь.

Ярко выраженные ЖКТ-симптомы (вздутие живота, метеоризм, диарея и мягкий стул, плохо переваренная еда, запор, отрыжка…), как правило, значительно уменьшаются по мере рекавери. Это происходит не только потому, что ваше тело начинает снова вырабатывать ферменты в достаточном количестве, но и потому, что колонии бактерий увеличиваются и участвуют в пищеварении и иммунном ответе так, как должны.

Иногда прием ферментов в таблетках может помочь на ранней стадии рекавери. Йогурты с активными культурами Lactobacillus bulgaricus или Streptococcus thermophiles также помогают в восстановлении после ОРПП – клинические данные подтверждают нормализацию функции кишечника и даже снижение тревоги и желания ограничивать  пищу [E Nova et al., 2006]. Saccharomyces boulardii (широко доступное лекарство Florastor) также способствует восстановлению колоний бактерий и облегчает ЖКТ-симптомы рекавери [H Lochs, 2005; H Öztürk et al, 2003 and 2010].

Дыхательный тест на СИБР

Что касается проверки на синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) с использованием дыхательного теста (водород из глюкозы или лактулозы), то есть сомнения как в точности теста, так и в возможности лечить СИБР как СРК.

Напомню, СРК (синдром раздраженного кишечника) означает наличие конкретных симптомов  в отсутствие точного диагноза. Таким образом, СРК не является заболеванием.

Корреляция между СИБР, подвижностью тонкого кишечника и СРК при использовании дыхательных тестов слабая и ненадежная [I Posserud et al., 2006; B Walters et al., 2005; M Simrén, P-O Stotzer, 2005; JR Bratten et al., 2008; S Vanner 2008; R Koshini et al., 2008; AC Ford et al., 2010].

Но даже если бы она была сильной (какой она не является), корреляция не означает причинную связь. Поэтому присутствие газов, вырабатываемых этими бактериями, может означать их избыточный рост, но найти его причины и решить, следует ли рассматривать его как симптом какого-то заболевания, не входит в цели теста в любом случае.

30-62% здоровых людей производят метан (или, точнее, его производит их кишечная флора) [AB Sahakian et al., 2010]. Учитывая, что и водород, и метан присутствуют в дыхании как здоровых, так и больных людей, нет согласия в отношении того, какой его уровень указывает на болезнь. Одно исследование подтвердило, что здоровые волонтеры могут усваивать от 5 до более чем 50 г фруктозы без каких либо субъективных или объективных симптомов малабсорбции [JJ Rumessen, E Gudmund-Høyer, 1986].

Мы также знаем, что интероцептивные ощущения (А.С.: т.е. ощущения, возникающие от рецепторов внутренних органов – об этом будет подробнее дальше) у людей с СРК гораздо сильнее, чем у здоровых. В исследовании, в котором в кишечнике надувался воздушный шар (чтобы симулировать газы и вздутие), люди с СРК испытывали значительно больше боли и дискомфорта, чем контрольная группа [M Bradette et al., 1994; M Bouin et al., 2002]. Я расскажу более подробно об интероцепции и о том, почему она может быть важна, ниже.

Все это значит, что диагноз СИБР, поставленный с помощью дыхательного теста, не имеет никакого фактического подтверждения того, что выявленные газы подтверждают наличие избыточного роста бактерий или что этот предполагаемый избыточный рост может объяснить либо СРК, либо проблемы с мобильностью кишечника.

Кроме того, хотя диета с исключением способных к брожению олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов (многоатомных спиртов) коррелирует с снижением СРК-симптомов, она не устраняет их полностью и не устраняет потенциально лежащую в основе этого состояния проблему (проблемы).

Важнее всего: в научном сообществе исследователи озабочены тем, что такая диета не эффективна в долгосрочной перспективе и в целом отрицательно сказывается на здоровье. Рандомизированные исследования с контрольной группой предполагают, что она ведет к снижению количества бифидобактерий [A Fedewa, SSC Rao, 2013; R Holmes et al., 2013].

Краткое объяснение, почему снижение бифидобактерий – это плохо:

«Благодаря своему влиянию на иммунную систему и сопротивлению колонизации патогенов, бифидобактерии помогают предотвратить или смягчить инфекционную диарею. Некоторые факты экспериментов говорят о том, что бифидобактерии могут защищать человека от карциногенной активности кишечной флоры с помощью различных механизмов. Этот факт обещает пользу в профилактике и лечении» [C Picard et al., 2005].

Модное тестирование стула

Когда вы уже закончили со всеми соскобами, дыхательными тестами, анализами слюны и т.п., то можно обратиться к другой части системы и сделать анализ кала для оценки врачами или практикующими альтернативную медицину.

Обычный анализ кала включает три главных аспекта: 1) определение скрытого кровотечения 2) наличие жира, желчи, различных ферментов, лейкоцитов и 3) присутствие яиц и паразитов.

Практикующие альтернативную медицину предлагают также анализ на бактерии и грибы, которые не считаются паразитическими и потому не используются в обычных анализах. Если вы решитесь пройти такие альтернативные тесты, то результат не будут говорить о причине ваших ЖКТ-симптомов. Вот несколько видов грибов, которые могут появиться в таких тестах.

Грибы Candida

Candida – это группа дрожжей, которые в основном либо нейтральные, либо симбиотические («хорошие») по отношению к ЖКТ человека. Развитие любого соматического кандидоза происходит вследствие сильного повреждения иммунитета.

Самый частый представитель семейства Candida, из-за которого возникает кандидоз рта (молочница) или влагалища, — C.albicans.

Представителей Candida стали считать источником многих хронических заболеваний после выхода книги The Yeast Connection, автор Dr. William Crook [1986, Knopf Doubleday].

В результате многие из вас, возможно, слышали о так называемом синдроме гиперчувствительности к грибам рода Candida.

«Вызванная C.albicans инфекция предположительно вызывает синдром хронической гиперчувствительности, который характеризуется слабостью, ПМС, ЖКТ-симптомами и депрессией» [WE Dismukes et al., 1990].

Упомянутое выше рандомизированное исследование с контрольной группой показало, что антигрибковые препараты помогают снять эти симптомы не лучше, чем плацебо.

А тщательный мета-анализ показывает, что нет никаких фактов, подтверждающих существование у людей синдрома гиперчувствительности к Candida [M Iacour et al., 2010].

У людей с тяжелыми нарушениями иммунитета (чаще всего изучаются больные СПИДом) C.albicans может вызывать соматическое заболевание. Среди представителей Candida есть представитель, способный вызывать сепсис в ранах – это C.parapsilosis. C.tropicalis, имеющий близкое родство с C.albicans, — еще один патоген для людей с иммунодефицитом. Наконец, есть еще C.dubliniensis, выявленный преимущественно у больных СПИДом.

Есть еще 3 вида, на которых иногда делают отдельные пробы при анализе кала на яйца и паразитов, — C.krusei, C.glabrata и C.lusitaniae (помимо, конечно, уже известной нам и чаще всего встречающейся C.albicans). Как можно определить «избыточный рост» с помощью анализа крови или кала, не вполне понятно. В кишечнике большинства людей есть эти представители Candida (при условии, что иммунитет человека не нарушен), которые не являются ни паразитами, ни симбионтами.

Анализ крови, который делают в этих случаях, проверят уровни IgG, IgA и IgM в присутствии антигена (здесь Candida). Однако выявление IgG для определения любой непереносимости сомнительно, поскольку есть факты, подтверждающие, что этот иммуноглобулин может действовать как модулятор, а не стимулятор, как описано выше. Присутствие IgA в этом случае может просто показывать реакцию слизистой оболочки и с большой вероятностью означает наличие инфекции в горле или влагалище.

Наконец, антитела IgM отвечают на «незнакомые» агенты. IgM часто называют естественным ответом иммунизации, потому что эти антитела реагируют на возможного «захватчика» независимо от того, «знает» ли его уже иммунная система или нет. Иными словами, иммунный ответ с IgM не обязательно означает, что у вас уже была инфекция Candida; скорее, он значит, что у вас хороший иммунный ответ на то, чего не должно быть в вашей крови.

Таким образом, для анализа кала на яйца и паразитов присутствие симбиотических и нейтральных представителей Candida абсолютно нормально и предполагается, а понятие «избыточный рост» не определено.

Представители альтернативной медицины считают, что грибы Candida могут вызывать у людей соматические реакции суб-клинической степени тяжести. Однако исследования не подтверждают теорию о том, что Candida плавает по всему нашему телу и вызывает различные неприятные, но не угрожающие жизни, состояния (что угодно от сенной лихорадки до метеоризма).

С медицинской точки зрения, вызываемые Candida инфекции очень серьезны и смертельно опасны. Поэтому они встречаются лишь у пациентов с серьезным иммунодефицитом. И хотя очень, очень многие хронические заболевания крайне сложные и в значительной степени еще не понятные медицине, инфекции как раз довольно хорошо изучены, потому что именно над этой парадигмой работала огромное количество исследователей, начиная еще со времени Луи Пастера.

Дисбактериоз

Дисбактериоз не так просто выявить с помощью анализа стула, крови, дыхательных тестов и т.п. Взаимоотношения и размер всех симбиотических и нейтральных бактерий и грибов в кишечнике просто не могут быть измерены. Мы вынуждены руководствоваться симптомами, и непонятно, как выявить дисбаланс в отношении одних популяций к другим. Таким образом, дисбаланс одного человека может быть бессимптомным балансом другого.

И без того непростую ситуацию усложняет то, что мы только начали собирать доказательства того, что все эти удивительные существа чудесным образом влияют на нашу иммунную систему и помогают ей, а значит, дисбаланс бактерий в кишечнике не обязательно включает только симптомы кишечника.

Наконец, исследования дисбактериоза в медицинском коммьюнити включают преимущественно случаи острого, а не хронического, заболевания.

К дисбактериозу может привести использование антибиотиков широкого спектра. Они убивают всех подряд, в результате чего микрофлора вашего кишечника может тоже оказаться поврежденной.

Для пациентов с серьезными (и часто смертельными) случаями дисбактериоза, которые обычно вызваны другим заболеванием, является фекальная бактериотерапия [E Gough et al., 2011].

Что касается более легких форм дисбактериоза, которые часто связывают с ОРПП, подавляющее большинство не требуют абсолютно никакого вмешательства для возврата к балансу кишечной флоры. Однако это требует времени – возможно, 2-4 года после восстановления веса.

Немного о том, почему вместе с дисбактериозом иногда возникает сыпь. Микрофлора кишечника сильно вовлечена в сохранение слизистой кишечника здоровой и способной передавать нужные вещества в кровь. Когда число бактерий сильно снижается в результате голодания, то в кровь попадают вещества, которые туда попадать не должны. Если это происходит, то иммунная система реагирует на них. Самые частые признаки такой ситуации – кожная сыпь, головные боли, общее воспаление и т.п.eating_through_pain
William Avery Hudson: Flickr.com

Есть через боль

Здесь будут мои предложения о том, как справиться с СРК и дисбактериозом, вызванными ОРПП. Этот подход может подойти не всем, но он подходит большинству людей.

Если у вас активное ОРПП, то никогда, ни при каких условиях не увеличивайте свой рацион на большое количество калорий без наблюдения вашего врача.

Когда пациент подвергается любой значительной хирургической операции, то возвращаться к нормальному питанию и определенной подвижности ему обычно советуют в течение нескольких часов после того, как он пришел в сознание.

От нашего ЖКТ зависит количество получаемой энергии, количество отходов и функционирование иммунной системы. Возвращение его к нормальному состоянию в результате его меньшего использования не происходит (т.е. меньше еды, еда с задержкой, дробное питание, исключение макронутриентов и т.п. не помогают).

Хотя симптомы и воспаление можно смягчить, если меньше использовать эту основную систему жизнеобеспечения, это не избавит от основной проблемы, которая и вызвала симптомы.

Кроме того, пытаться обеспечить своему телу нужное количество энергии, в котором оно так нуждается, одновременно соблюдая диету с ограничениями, как минимум проблематично.

Я предлагаю вам сравнивать варианты. ОРПП является смертельно опасным заболеванием, СРК – нет. Конечно, я не имею в виду, что симптомы СРК не причиняют вам боль и ужасный дискомфорт. Но для меня нет никаких сомнений в том, что обеспечить энергией нуждающийся в ней организм превосходит по важности не угрожающие жизни симптомы в той максимальной мере, на которую пациент способен.

Кроме того, существуют многочисленные доказательства того, что значительная часть проблем с ЖКТ у пациентов с активным ОРПП на самом деле решается с помощью агрессивного рефида [JL Gaudiani et al., 2009; AL Buchman et al., 1994; JM Brown et al., 2000; G Chiarioni et al., 2002; CW Sharp et al., 1993].

Подумайте,  что может помочь преодолеть запор, гастропарез, проблемы заднепроходного отверстия и плохую моторику кишечника (при условии отсутствия закупорки или воспалительных заболеваний типа болезни Крона и язвенного колита)? Необходимо достаточно энергии для того, чтобы восстановить повреждения связанных с кишечником нервов и восстановить баланс кишечной микрофлоры.

Если из-за тяжелой болезни пациентка долгое время не встает с постели, то ее мышцы, возможно, не смогут даже передвинуть ногу на другую сторону кровати. Чтобы вылечить мышечную атрофию, нужно использовать мышцы, и то же самое справедливо и для атрофии ЖКТ.

Добавить в рацион все продукты, которые были из него исключены, увеличить его калорийность и есть часто – вот лучшее средство для борьбы с тысячей ЖКТ-симптомов, которые появляются в результате хронического дефицита энергии.

Пожалуйста, обратите внимание на все возможные предостережения для рефида: у вас нет воспалительных заболеваний типа болезни Крона или язвенного колита, невро- или миопатических заболеваний, подтвержденной результатами биопсии целиакии, любой пищевой аллергии, которая может вызвать анафилактический шок, закупорки ЖКТ (или ее риска) и/или любого другого диагностированного заболевания, которое может привести к смерти в результате введения в рацион исключенных продуктов.

Если вы и ваш врач уверены, что ничто угрожающее жизни не мешает вам расширить свой рацион, то начните постепенно включать разные продукты и ведите дневник еды и симптомов. Наиболее важно отмечать  выраженность симптомов.

Честно скажу, этот подход не имеет своей целью комфорт. Его цель – сопоставить определенный краткосрочный дискомфорт и улучшение качества жизни (и увеличение ее продолжительности)  в долгосрочной перспективе.

Когда пациента, только что прошедшего операцию на колене, просят встать с постели – это не комфортно, так же как и последующая реабилитация и физиотерапия.

Точно так же некомфортно пациенту, проходящему систематическую десенсибилизации (А.С.: постепенное сближение пациента с объектом его страха) из-за фобии полетов на самолете. Пациента просят оценить уровень его тревоги по шкале от 1 до 10, но большинство будет чувствовать себя на 15 по мере того, как они приближаются к ситуации (в этом случае – полету на самолете).

Страдать от запоров, переполненности в животе, испытывать слабости и боль – ужасно и неприятно. И все эти симптомы являются неотъемлемой частью рекавери, когда вы начинаете снова есть исключенные продукты, едите больше и чаще.

Рекавери – это реабилитация, и, конечно, она не проходит без неприятных симптомов.

Интроцепция, боль и рекавери

На этом месте вы, наверно, думаете: «Серьезно? Все, что вы предлагаете, — это «прочувствовать эту боль»?» (после чего могут идти нецензурные выражения в мой адрес).

Итак, вот как я предлагаю поступать в отношении боли в рекавери.HyperboleHalf_PainFace

Это моя любимая шкала боли (взята отсюда). Объяснения для каждой цифры:

0: Привет. Я не чувствую вообще никакой боли. Не знаю, почему я вообще здесь.

1: Я не могу понять, боль это или зуд. А может быть, у меня просто странный привкус во рту?

2: Наверно, мне просто нужен пластырь.

3: Это печально. Я не хочу, чтобы это происходило со мной.

4: Моя боль не шутит.

5: Почему это происходит со мной?

6: Оу. Теперь болит действительно по-настоящему.

7: Я вижу, как Иисус идет ко мне, и мне страшно.

8: Я испытываю ужасную боль. Возможно, я умираю. Помогите.

9: Я почти наверняка умираю.

10: Прямо сейчас свирепый медведь раздирает меня на части.

11: Из моей головы вот-вот забьет фонтан крови.

Ну разве это не отличная шкала? Мы никогда не узнаем боль другого человека. Но я могу практиковаться в определении своих уровней боли, и, если вы говорите мне, что сейчас у вас 11, значит, так оно и есть.

(А.С.: если кому-то интересно, то скачать шкалу боли на русском в pdf — например, для ведения дневника — можно здесь.)

Общее правило: когда вы чувствуете боль в рекавери (А.С.: Гвинет имеет в виду преимущественно боль, связанную с едой), попробуйте терпеть ее, если (или пока) она не доходит до 6 по этой шкале.

Теперь поговорим о том, как это сделать.

«Кнопка громкости» для интероцепции

Возможно, вы знаете о том, что у нас есть гораздо больше чувств, чем те 5, что мы проходили в школе (зрения, вкус, осязание, обоняние и слух). Вот остальные наши чувства:

  • наше тело в трехмерном пространстве (вы знаете, где находятся ваши руки, даже не смотря на них)
  • боль (ноцицепция)
  • температура (термоцепция)
  • чувство голода/насыщения (думаю, это можно назвать гомеоцепцией по образцу «гомеостаз»)
  • зуд (пруритоцепция)
  • вертикальное положение в пространстве (эквилиброцепция)
  • течение времени (хроноцепция)
  • навигация – очень слабое чувство у людей (магнетоцепция)
  • уровни химических веществ – частота дыхания (уровень кислорода в крови), передача гормонов и т.п. (хемоцепция)
  • физиологическое состояние тела – чувство внутренних органов (интероцепция)

Различные неврологические болезни, травмы головного мозга и телесные повреждения могут нарушить любое из этих чувств.

Эти чувства представляют собой лишь несколько нервных стимуляций, электрические сигналы которых обрабатывает мозг. Если он делает это неправильно, то наши чувства будут отличаться от нормы. Например, дети с аутизмом более чувствительны к зрительным образам, вкусам, прикосновениям, запахам и звукам. Чувствительность определяется тем, как мозг интерпретирует поступающие электрические сигналы.

Ноцицепция, наше ощущение боли, — сложное чувство, которое усиливается, когда мы концентрируемся на нем. Употребляемая к месту и не к месту фраза «это все в вашей голове» технически верна. Наше ощущение боли состоит из 2 частей: физическое определение повреждения/возбуждения нервной системы и интерпретация этого с помощью эмоциональных или мыслительных центров мозга.

Доктор V.S. Ramachandran проделал потрясающую работу с фантомными болями, которая дает представление о болевом стимуле как о находящемся в мозге, а не в (отсутствующей теперь) конечности. Иными словами, ощущение боли возникало полностью в центральной нервной системе, причем без какого-либо инициирующего нервного повреждения в участке тела.

Многие способы контроля боли построены так, чтобы помочь пациенту пересмотреть свои эмоции и мысли в отношении физической боли. Существуют и такие уникальные программы, которые пытаются проникнуть во взаимодействие между периферической и центральной нервной системой, чтобы разорвать порочный круг боль – мысли о боли – больше боли.

Если кому-то из вас когда-то выписывали опиоиды, то вы наверняка знакомы с тем фактом, что лекарства этого класса дистанцируют вас от боли, но не избавляют от нее. Мы умещаем этот опыт в короткую фразу «притупляют боль». На самом же деле, они притупляют вашу связь с болью (а также практически со всем остальным в вашей жизни).

ОРПП и ноцицепция

Поскольку ОРПП – это тревожное расстройство, при котором еда ложно интерпретируется как угроза, повышенное внимание к физическим ощущениям, связанным с едой и пищеварением встречается очень часто.

Большое количество исследований посвящено тому факту, что пищевые ограничения снижает ноцицепцию (чувство боли) у людей с ОРПП [S Lautenbacher et al., 1991;H. Papežová et al., 2005; K-Y Bär et al., 2006]. Напротив, у здоровых людей, лишенные еды,  ноцицепция возрастает [O Pollatos et al., 2012]. Одно небольшое исследование пациентов с булимией, которых классифицировали как прошедших 1 год рекавери, все еще сохраняли пониженную чувствительность к боли по сравнению со здоровой контрольной группой [D Stein et al., 2003].

И, хотя такие исследования сложно найти, небольшое количество исследований также показывает, что рефид и неограниченное питание повышают чувствительность к боли [J-C Krieg et al., 1993].

Это значит, что вы можете лучше замечать свои физические симптомы, и эта осведомленность попадет в эмоциональные центры мозга и вызовет тревогу. Тревога же обычно заставляет нас действовать, не подумав – что отлично для настоящего выживания, но разрушительно в тех случаях, когда кнопку паники вообще не нужно было нажимать.

В одном исследовании СРК пациентам ввели через прямую кишу  в толстый кишечник воздушный шарик, который потом был слегка надут. Пациенты с СРК описали значительно больший дискомфорт и боль, чем здоровая контрольная группа [DA Drossman et al., 1999]. Что это значит? Это может иметь много значений. Исследователи считают, что биопсихологическая модель может быть более подходящей для этого набора симптомов, не имеющих причиной узнаваемое заболевание (т.е. СРК):

«На примере болезни Крона видно, что клиническое проявление заболевания не объясняется тем, насколько оно активно. Симптомы и ухудшение качества жизни связаны с существовавшими и до болезни психологическими особенностями. Наблюдаемая связь стресса и активации заболевания (болезни Крона) объясняется связанными со стрессом изменениями психоиммунологической функции через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему»  [ibid.].

Я верю в «разжигание». Эта модель, если ее использовать в контексте неврологии, применима к признакам эпилепсии — повторная стимуляция снижает порог припадков, следующих за самым первым.

Модель разжигания можно также применить ко всем нашим чувствам, в особенности к интероцепции и ноцицепции.

Ноцицпеция, или восприятие боли, имеет механическую и интерпретационную части (как и все остальные чувства). Механическая часть  — это различные электрические сигналы от периферической или внутрибрюшной нервной системы к центральной нервной системе, которые показывают какое-либо неприятное ощущение или повреждение.

ЦНС (центральная нервная система) интерпретирует эти данные. И интерпретация неразрывно связана с эмоциональными центрами мозга. Мы чувствуем боль. И внутри этой части мозга также возникает круг, в результате которой боль становится более важной для нас и потому более «болезненной». Сама идентификация боли может вызвать ее усиление. В этом случае это положительная обратная связь – разжигание, а не охлаждение.

Вот два видео об этом: раз и два

Как вы знаете, “neurons that fire together wire together” (А.С.: т.е. любой наш опыт, эмоции, мысли, действия и т.п. закрепляются в определенной группе клеток мозга, которая потом помогает вспомнить эти действия). Если запахи, звуки и определенный свет вызывают тошноту и отвращение к еде, то в следующий раз, когда эти стимулы появятся, потребуется гораздо меньшее их количество, чтобы вызвать такую же или более сильную реакцию.

И если у вас вздутие живота, боль и изжога, когда вы едите сыр, то та же самая «разжигающая» петля может появиться и в следующий раз.

И вот здесь-то и используются техники осознанности и расслабления, медитация, йога и отключение – во время физической боли они помогают не концентрироваться на ней и тем самым не усиливать ее еще больше.

Для таких случаев вспоминается хорошая цитата из книги Full Catastrophe Living, автор Jon KabattZin: «Ежедневная получасовая медитация для меня обязательна, кроме тех дней, когда слишком много дел. В такие дни это часовая медитация».

Я не утверждаю, что какие-либо из этих техник избавят от физического дискомфорта; но они поменяют отношение к этим неприятным симптомам. Часто совет использовать эти техники интерпретируется как утверждение, что все симптомы «выдуманные» и «показные». Ничто не может быть дальше от истины, и я очень хорошо это знаю.

СРК – это особый термин, который используется в медицине для тех случаев, когда присутствуют явные и часто измеримые симптомы, но не обнаружено никакого вызвавшего их заболевания. Это не «психическая болезнь». Но наше эмоциональное отношение к любому хроническому заболеванию может значительно изменить опыт самого заболевания.

Подход «подожди — повтори»

Поскольку тревога, лежащая в основе ОРПП, вызывает избегание угрозы, важно убедиться, что вы не просто убегаете от боли и продолжаете все, как ни в чем не бывало, потому что такой подход закрепляет ограничение.

Когда боль по вашей оценке достигнет 6 (А.С.: опять же, здесь, по-видимому, идет речь о боли во время еды), выделите 20-30 мин для заботы о себе и самосострадания (self-compassion). Например, сядьте или лягте, положив на живот грелку и потягивая чай; посадите кошку к себе на колени (если она не против) – когда вы гладите животное, ваша эмоциональная связь с болью ослабляется; или посмотрите несколько смешных видео на ютубе, чтобы себя отвлечь.

Определите, снизилась ли боль до 5 или ниже. Если да, то продолжайте есть. Если нет, то пробуйте разные варианты заботы о себе и самосострадания, но в этот раз добавьте какой-нибудь калорийный и легко усваиваемый напиток (например, бананово-шоколадный смузи с греческим йогуртом). Или, если пить не хочется, съешьте горсть орехов или семечек.

Самая важная часть – понять, что эмоциональная привязанность к боли может быть быстро использована для избегания еды. Нужно иметь уважение и не заставлять себя терпеть невыносимую боль, но в то же время постоянно напоминать себе, что вам нужно есть достаточно.

Ведение дневника боли может показаться нелогичным: «Зачем я буду усиливать свою связь с болью, регистрируя ее каждый день?». Но на самом деле этот подход помогает вам применять рациональный подход к боли и быть более гибкими с ней. Вы можете почувствовать интерес к ее проявлениям, регистрировать обстоятельства, при которых она была более/менее заметна, и наблюдать свои успехи во взаимодействии с болью.

Сомнения? Тогда не раздумывайте

Существует большая вероятность того, что рекавери вызовет у вас массу неприятных ЖКТ-симптомов, но ничего особенно ужасного или угрожающего жизни. И все симптомы будут смягчаться со временем.

Но (всегда есть «но») есть и такие случаи, когда боль говорит о том, что что-то пошло совсем не так и медицинское вмешательство абсолютно необходимо.

Мой опыт работы с ОРПП-пациентами показывает, что такие осложнения очень редкие, но могут быть очень серьезными. Если вы испытываете боль больше 6, эта боль не ослабевает, она изменилась по своему типу или длительности и/или непохоже, чтобы она улучшалась, несмотря на отдых и достаточное питание, то в таких случаях нужно не раздумывать о причине, а немедленно обратиться к врачам.

Хотя картинки в этом посте милые, в самой боли нет ничего милого. Поэтому, пожалуйста, не считайте мои советы о способах справиться с болью применимыми в 100% случаев или опровергающими серьезность вашей конкретной ситуации.

Берегите себя!

Встретилось непонятное слово? Термины и сокращения здесь.

Любите читать научные статьи? Тогда вам в Библиотеку

Проблемы с животом (полный перевод): 12 комментариев

  1. Здравствуйте! Простите, я не знала, куда написать, надеюсь, что я могу это сделать сюда. Прочитала всю эту статью в надежде, что найду ответ на свой вопрос, но нет. Из-за ОРПП у меня появились запоры, помогают только таблетки. Сейчас, когда обратилась к врачам, стало немного легче, но все равно довольно сильные запоры еще бывают. Это мешает мне есть даже минимумы, я просто не могу в себя запихнуть хоть кусочек из-за тяжести и тошноты(боли нет). Может, вы подскажете из своего опыта, что делать? Думаю, что это очень сильно влияет на мое рекавери, но останавливаться я не хочу, хочу выздороветь. (мой вес 46 при росте 175)

    • Здравствуйте, Анастасия! Да, конечно, вы всегда можете задать свой вопрос в комментариях к посту.
      Запор — это очень распространенная проблема. Из-за того, что пищи в ОРПП поступает очень мало, она движется по ЖКТ крайне медленно, чтобы впитать максимально возможное количество питательных веществ. Плюс вымирание бактерий в кишечнике, как и написано в статье.
      Поэтому задам вам встречные вопросы: едите ли вы ежедневно хотя бы минимумы? Если да, то как долго? Продолжаете ли какие-либо тренировки, физическую активность?

      • Минимумы еще не набираю, так как до этого ела до 1000 ккал, добавляю постепенно. Сейчас ем 2000 из положенных 3000. Физической активности нет, только если выйти куда-то нужно, в магазин, или еще что-то.

        • Понятно. В принципе после 2000ккал уже нет необходимости добавлять по 200-300ккал, и можно сразу переходить к минимумам.

          Теперь отвечаю на ваш вопрос. Эта проблема должна решиться по мере рекавери (т.е. когда вы выйдете на минимумы и будете есть так некоторое время) без какого-либо вмешательства. К сожалению, тяжесть, вздутие и т.п. симптомы придется потерпеть какое-то время, пока функции кишечника более или менее не нормализуются. Я бы посоветовала (как человек с ОРПП, знакомый с опытом и других людей с ОРПП, но я не врач) увеличить количество жиров и подумать, не едите ли вы слишком много белка. Еще может быть, вам будет легче, если есть часто и небольшими порциями (это может помочь справиться с тяжестью). К сожалению, больше не могу ничего посоветовать, но знайте, что это временная ситуация и рекавери обязательно поможет с этим справиться!

          • Спасибо большое, Алена! Да, действительно, пересмотрев свой рацион, я поняла, что в нем очень много белка (когда худела делала себе разгрузочные дни на одной белковой пище до 600ккал, еще оттуда, наверное, осталась привычка). Буду стараться и надеяться, что проблема уйдет.
            Спасибо Вам еще раз за Ваш труд 🙂

          • Пожалуйста! Да, количество белка в таком случае лучше уменьшить и добавить больше углеводов и, самое главное, жиров. По поводу «больше клетчатки» — сложно сказать, по моему опыту это совершенно не обязательно. Но тут вам нужно поэкспериментировать.

            Если будут еще какие-то вопросы — пишите!

  2. Меня сильно волнует очень деликатный вопрос о «походе в туалет», почему-то в голове крутится глупый страх, что никогда не смогу «сходить», понимаю, что звучит смешно, но ничего не могу с этим сделать.
    И ещё один вопрос, мне посоветовали поколоть капельницы с глюкозой для общего восстания, будет ли это сильно влиять на скорость течения рекавери в физическом плане?

    • Kate, понимаю, что вопрос деликатный, но я его не совсем поняла. Запоры — одна из проблем тех, кто длительно ограничивает свое питание, такое может быть и в начале рекавери. Поэтому рекомендуется употреблять большое количество жиров и не стремиться по старой привычке съедать как можно больше белка. А если проблема больше психологическая, то надо поговорить с соответствующим специалистом.
      Насчет капельниц, честно, не могу ничего сказать, если это посоветовал ваш врач, думаю, нужно его послушать. Естественно, это не должно сказываться на вашем питании (т.е. не следует себе поэтому сокращать минимумы).

  3. Алёна, спасибо большое за ответ, совсем не заметила, что примерный вопрос был уже выше задан)

  4. Ой, очень бы хотелось написать свое мнение, дабы, возможно, посоветовать от чистого сердца автору статьи о том, что хорошо было бы сделать пометку в пункте про «потерпи — продолжи» про то, для каких именно РПП такие советы! читая со своим КП про такое — волосы встали дыбом, уж пишу как есть, так как терпи боль и ешь дальше — это звучит как абсурд для адекватного челвоека. И только спустя пару минут я понимаю, что речь идет именно о тех, кто боиться есть. До ужаса. Кто с уклоном в анорексию.

    • Я не являюсь автором статьи, я просто ее перевела. Тем не менее, рекомендация «подожди-повтори» вовсе не кажется мне абсурдной для разных типов ОРПП. Во-первых, как следует из самого названия, ОРПП — это ограничительные расстройства пищевого поведения (те, в которых присутствует ограничение): анорексия, булимия, орторексия, циклы «ограничение-биндж», ARFID и т.п. Во-вторых, в этом подходе речь идет «о том, как справиться с СРК и дисбактериозом, вызванными ОРПП» и количество пищи упоминается только в контексте того, что оно должно быть достаточным. В этом случае речь не идет об Ужасном голоде («зажоре»/»биндже»). В-третьих, в статье огромное количество раз сказано, что все это нужно делать под наблюдением врача, посоветовавшись с врачом и т.п.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *