Как выглядит компульсивное переедание (полный перевод)

Перевод и вступление: Алёна

Небольшое замечание по поводу перевода. У меня есть ощущение, что термин «компульсивное переедание» (оно же психогенное) используется в русском языке направо и налево, часто даже не в значении болезни. Примерно как слово «депрессия» — на самом деле это психическое заболевание, а не просто грусть или плохое настроение, что обычно имеется в виду в контексте обычного разговора. Так вот, этот пост о том самом BED, которое включено справочник DSM-5, и я буду использовать термины «психогенное переедание» и «компульсивное переедание» в качестве синонимов.

Оригинал здесь и здесь. Сноски в конце каждой части. Возможно, вам также будет интересен старый пост про BED и NES, который я пока не перевела.

Сейчас я погружусь в дебри рассуждений, которые привели к включению психогенного переедания в качестве самостоятельного заболевания в DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Version 5).

Конфликт интересов

До выхода DSM-5 BED не рассматривался как самостоятельное расстройство пищевого поведения. Его симптомы определялись как крайне редкие и указывали на лежащие в основе психопатологии, а не на симптоматику отдельного РПП1.

Это изменилось в DSM-5, но не потому, что научная литература, наконец, подтвердила, что BED – это самостоятельное заболевание, а не просто набор симптомов, которые сопровождают такие серьезные психические расстройства как шизофрения, разнообразные расстройства личности и/или биполярное расстройство.

Чтобы объяснять, почему это произошло (в отсутствии сильных научных доказательств), я использую пример из своей собственной жизни, чтобы объяснить, как работает конфликт интересов.

Как вы знаете, в прошлом году я участвовала в Конференции по РПП UCSD в Сан-Диего. У меня была возможность пообщаться с Dr. Stephen Wonderlich, одним из 12 членов группы по работе с РПП при создании DSM-5. Я также поговорила с председателем этой группы, Dr. Tim Walsh.

Большинство людей, скорее всего, представляют себе конфликт интересов как что-то связанное с деньгами: вам платят за то, чтобы вы использовали свое влияние и предоставили какие-то преимущества той стороне, которая вас «купила».

Американская Ассоциация Психиатров (ААП) потрудилась для того, чтобы при разработке DSM-5 значительно уменьшить шансы возникновения финансового конфликта интересов (ФКИ) как у специальной комиссии, так и у членов рабочей группы. Эти люди должны были предоставить ФКИ-отчет за 3 предыдущих года, и они не могли принять более чем $10.000 от представителей индустрии или хранить больше чем $50.000 в фамацевтических акциях за то время, пока входили в специальную комиссию или рабочую группу2.

В скрупулезном обзоре «Трехсторонний конфликт интересов и высокие ставки расширения патентов в DSM-5» исследователи сделали такой вывод:

«Во всех случаях, кроме 1, были обнаружены ФКИ между членами комиссии DSM-5 и фармацевтическими компаниями, производившими лекарства, которые тестировались для новых включенных в DSM болезней. Финансовые связи членов комиссии включали гранты на исследования, консультирование, гонорары, участие в Бюро Докладчиков и/или акции. 7 из 10 запатентованных лекарственных препаратов, включенных в исследования, являются или были раньше блокбастерами для своих производителей. (Блокбастером считается лекарство, которое продается на сумму более 1 млрд. долларов за 1 год)… Наши данные показывают, что существуют финансовые связи между некоторыми членами комиссии DSM и фармацевтическими компаниями, у которых есть интерес найти новые показания для своих лекарств. Такие новые показания позволят производителю лекарств получить дополнительные 3 года исключительного права на это лекарство»3.

Что более важно, как раз-таки BED был включен в цитируемый выше обзор трехстороннего конфликта интересов. Этот обзор стоит прочесть. Многие заметят недавнюю направленную на потребителей рекламную кампанию лиздексамфетамина (брендовое название Vyvanse; лекарство на основе амфетаминов) от Shire Pharmaceutical как средство от BED. Это отличный пример расширения патентов с новым показанием (BED) для лекарства, ранее одобренного для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Текущее определение психогенного переедания считается настолько неявным, что вероятно чрезмерно частое диагностирование. Об этом сказал бывший президент ААП Dr. Paul Appelbaum:

«Недостаточно четкие границы многих диагностический категорий в психиатрии в отсутствии однозначных диагностических тестов могут привести к тому, что слишком большие группы людей окажутся затронутыми и индустрия будет продвигать лечение для тех, кто ранее не считался больным»4.

Председатель комиссии по разработке DSM-4, Dr. Allen Frances, высказался о проблеме определения BED как самостоятельно расстройства в DSM-5 еще более прямо:

«DSM-5 значительно снизил критерии включения нового диагноза, давая экспертам полномочия продвигать своих «любимчиков». Небольшое количество неинформативных исследований, которые провалились бы при проверке для DSM-4, легко прошли в DSM-5.

Глава рабочей группы по РПП для DSM-5 – умный, честный и порядочный человек, который занимал ту же позицию в DSM-4. Когда я неоднократно предупреждал его, что он создает возможности для недобросовестной торговли таблетками для похудения, он отвечал, что его работа – проверять силу научного подтверждения. Любое возможное злоупотребление диагнозом BED было вопросом образования.

Тогда это не имело смысла, и беспечное одобрение FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) заставило его потом сожалеть о сделанном. Научные доказательства были слабыми. Риск был очевидным. Фармацевтические компании разрешат «вопросы образования» так, чтобы увеличивать прибыль, а не помогать пациентам»5.

Я только что закончила смотреть первый сезон сериала Sense8, написанного и снятого братьями Вачовски, создателями трилогии «Матрица». Надеюсь, это не будет спойлером, но в сериале есть персонаж, который способен испытывать все ваши мысли и эмоции, если вы посмотрите ему в глаза. Другим персонажам настоятельно рекомендуют избегать смотреть ему в глаза, иначе все окажутся в опасности. Погодите, эта аналогия не будет долгой.

Возможно, вас это удивит, но я признаю, что у меня есть конфликт интересов, связанный с включением BED в DSM-5. Нет, это не потому, что у меня BED. И определенно не потому, что я получаю деньги, спонсорство, возможность выступать оратором или проводить исследования в интересах фармацевтических компаний. И, конечно, не потому, что я являюсь лидером какой-либо фармацевтической компании или имею фармацевтические акции (или любые другие, если уж на то пошло).

Мой конфликт интересов заключается в том, что я встретила и Drs. Tim Walsh, и Stephen Wonderlich и поговорила с ними, и они оба мне очень понравились. Оба производили впечатления очень трудолюбивых, скромных и преданных своему делу исследователей и врачей. Эти два человека и их не менее впечатляющие коллеги, скорее всего, за время их работы помогли сделать лучше жизни тысячи пациентов.

Правда ли, что бОльшая часть их работы спонсирована фармацевтическими компаниями? Да, скорее всего, но как еще в наши дни можно проводить исследования? Являются ли они лидерами, выступают ли как ораторы? Есть ли у них акции в этих компаниях? Я не знаю, но уверена, что они будут сохранять этическую дистанцию, чтобы предоставлять объективные и подлинные научные факты, независимо от того, существуют ли подобные связи с индустрией или нет.

И как раз это и делает конфликт интересов непреодолимым для большинства людей. Посмотрите им в глаза, и вы не сможете сохранять этическую дистанцию (а если думаете, что сможете, то вы еще больше заблуждаетесь).

Как только я вернулась с конференции и перечитала мой текст о BED в Patient Handbook, которую я пишу, и я не шучу, у меня сразу возникло сильнейшее желание переписать его и сделать чуть менее жестким.

И дело тут не в денежном потоке, хотя он определенно подливает масла в огонь. Настоящая проблема в том, что вы (как член рабочей группы по DSM) встречаете трудолюбивого, чуткого и доброго представителя фармацевтической компании и узнаете его/ее ближе. Вы знакомитесь со всей командой, организующей эту фармацевтическую конференцию, которая убедилась, что ваша презентация загрузилась и с вашим номером в отеле все отлично. Вы обмениваетесь с ними шутками и ведете захватывающие интеллектуальные дискуссии с исследователями, нанятыми этими компаниями. Эти акции обеспечили учебу в колледже вашей дочери и помогли ей получить отличную работу. И вы смотрите в глаза всем этим людям.

Так это было для меня, когда я познакомилась с этими трудолюбивыми исследователями и врачами, и так это было для них, когда они вступали в эти человеческие отношения с представителями фармацевтических компаний.

Dr. Carl Elliott, профессор Центра Биоэтики, Университет Миннесоты, в своей книге White Coat, Black Hat: Adventures on the Dark Side of Medicine  высказался так:

«Лучшая цель – это часто человек, который даже не думает о возможности быть обманутым, потому что считает себя слишком умным для этого. Медицинская практика обычно такая. Многие доктора практически ничего не знают о рекламе, продажах или отношениях с общественностью. Они считают, что все это – занятия для людей, которые не смогли поступить в медицинский вуз. Возможно, поэтому их так легко обмануть6

Я не настолько умна, чтобы избежать обмана (понятное дело), и я приложу все усилия, чтобы преодолеть свой конфликт интересов и предоставить объективный и нейтральный текст о BED. Но давайте будем честными, я тайно приветствую определение BED самостоятельным РПП, даже несмотря на то, что знаю, что научные факты это не подтверждают. Поэтому читайте вторую часть этой статьи, напоминая себе об этом.

1 Stunkard, A. J., & Allison, K. C. (2003). Binge eating disorder: disorder or marker?. International Journal of Eating Disorders34(S1), S107-S116.

2 Cosgrove, L., Krimsky, S., Wheeler, E. E., Kaitz, J., Greenspan, S. B., & DiPentima, N. L. (2014). Tripartite conflicts of interest and high stakes patent extensions in the DSM-5. Psychotherapy and psychosomatics83(2), 106-113.

3 ibid.

4 Appelbaum, P. S., & Gold, A. (2010). Psychiatrists’ relationships with industry: the principal-agent problem.Harvard review of psychiatry18(5), 255-265.

http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/binge-eating-disorder_b_6856636.html

6 Elliott, C. (2010). White coat, black hat: adventures on the dark side of medicine. Beacon Press.

Как на самом деле выглядит BED

В первой части этой статьи я рассказала о неудачном стечении обстоятельств, которое делает сомнительным включение BED как самостоятельного РРП в DSM-5 (учитывая факт отсутствия однозначных клинических доказательств и усилия нескольких фармацевтических компаний по расширению лекарственных патентов путем одобрения их для лечения BED).

Сейчас я расскажу о том, что же говорит наука о компульсивном переедании. Изначально я планировала, что эта серия будет состоять из 3 статей, но на 2 она раскладывается лучше.

Существует лишь одна форма недвусмысленного с медицинской точки зрения психогенного переедания – то, что мы видим у пациентов с редкими врожденными болезнями, такими как синдром Прадера-Вилли. При этом заболевании больные не чувствуют насыщения1. Конечно, в этом случае психогенное переедание – лишь один симптом среди других врожденных аномалий, создающих пороки развития и медицинские осложнения.

Но как психиатрическое расстройство BED и, в некоторой степени, также синдром ночного питания (NES) появились потому, что в нашей культуре существует заблуждение, согласно которому у людей не может быть РПП, если только их вес не является недостаточным или, по меньшей мере, средним. И я докажу это в оставшейся части поста.

BED появился в DSM-4 как психиатрическое расстройство, нуждающееся в дополнительном изучении. Поэтому между 1994 и 2013 годами пациенты, у которых были симптомы BED, были диагностированы EDNOS (неуточненное расстройство приема пищи).

Dr. Albert Stunkard был исследователем-новатором, который в 1959 обнаружил и идентифицировал NES и BED2. Синдром ночного питания в большей степени является расстройством циркадных ритмов, нежели РПП, и отвечает на терапию светом полного спектра3.

Многие люди с ОРПП уверены, что у них есть синдром ночного питания, потому что их «бинджи» происходят вечером. Однако ограничение еды в дневное время происходит из-за лежащего в основе стремления избегать еды, и это говорит об ОРПП. Люди с синдромом ночного питания ограничивают еду днем не потому, что пытаются компенсировать количество еды вчерашней ночью, и калорийность рациона в их случае соответствует среднему, оно просто сдвинуто по времени по сравнению со здоровой контрольной группой. Нужен хорошо обученный специалист (врач или психолог), чтобы различить тревогу пациента о его склонности к «бинджам» и лежащие в основе биологические механизмы.

С самого начала включение BED в категорию EDNOS в 1990-х было нужно для того, чтобы различить булимию и эту новую группу расстройств. Различение практически полностью основывалось на размере пациента. И это полностью основывалось на ненаучной предпосылке, согласно которой ни один человек с весом выше среднего не может есть недостаточно в соответствии со своими энергетическими потребностями (см. этот пост, где объясняется, почему это не так).

«В 1991 году Spitzer et al. предложил, чтобы BED включили в DSM-4. Обоснованием было, что многие люди с выраженным беспокойством о бинджах не могли получить диагноз «нервная булимия» (НБ). Люди с синдромом BED, как и пациенты с НБ, имели эпизоды бинджей, но, в отличие от последних, не использовали такое компенсаторное поведение как вызывание рвоты, злоупотребление слабительными, диуретиками или таблетками для похудания, голодание и чрезмерные физические нагрузки. Ученые обратили внимание, что такие пациенты часто встречаются среди людей с ожирением на программах по снижению веса»4 (выделено Гвинет)

Любой человек (независимо от своего телосложения), находящийся на программе по снижению веса, по определению использует компенсаторное поведение, поскольку возвращается к сниженному по сравнению с его энергетическими потребностями количеству калорий. И по определению это является таким же компенсаторным поведением как голодание, вызывание рвоты или злоупотребление слабительными. Это значит, что различие между НБ и психогенным поведением – исключительно степень и тип компенсаторного поведения. BED как категория было создано для того, чтобы классифицировать большое количество людей, встревоженных своей склонностью к бинджам, но не подходящих под диагноз НБ исключительно по той причине, что в качестве диагностического критерия использовался тип компенсации.

«Отношения между группой BN-NP [подкатегории НБ из DSM-4 без рвоты] и BED представляется весьма проблематичным. В настоящем исследовании разница между BED и BN-NP представляет собой, скорее, степень выраженности, нежели принципиально другой тип, и пациенты имеют сходные профили в отношении конкретной психопатологии расстройств пищевого поведения, измеренной с помощью EDI и BUT и сопоставимые уровни социальной и профессиональной неприспособленности как вторичный признак после пищевого поведения»5.

Чтобы было понятнее, скажу так: этот процесс систематизации психиатрической болезни можно сравнить с определением астмы как кашля, хрипов, одышки и бледности. И когда человек с темным цветом кожи появился бы в кабинете врача с хрипами, кашлем и одышкой, он не получил бы диагноза «астма» и лечения от этого заболевания. Поэтому был создан отдельный диагноз «ацейна» (azein в переводе с греческого значит «астма») для людей с темной кожей, у которых есть кашель, хрипы и одышка.

Это объясняет, почему DSM с каждой новой редакцией увеличивается в размере, хотя, например, астма и гомосексуализм были убраны из списка психических заболеваний.

Нет систематических обзоров, рассматривающих силу диагностических критерий BED по сравнении с НБ. Большинство научных исследований как раз объединяют пациентов с BED и BN для осмотра и лечения. Отличный пример объединения этих предполагаемо разных диагнозов – исследование «Сравнение чернокожих и белых женщин с психогенным перееданием»6.

В этом исследовании 150 женщин получили диагноз BED (98 белых и 52 чернокожих женщины). Диагноз был поставлен на основании следующих критериев:

  • минимальная средняя частота бинджей составляла 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев
  • тревога в отношении бинджей, присутствие 3 поведенческих индикаторов потери контроля над бинджем
  • отсутствие регулярного экстремального компенсаторного поведения (выделено Гвинет)

«Экстремальное компенсаторное поведение» включало вызывание рвоты; использование слабительных, диуретиков и других лекарств, контролирующих вес; голодание (никакой еды в течение 24 часов или больше); и чрезмерные физические нагрузки (тренировки через боль, при запрете врача или мешающие социальным обязательствам).

Среди них было 67 женщин с булимией и 70 женщин с EDNOS, из которых 53 имели подпороговый BED и 10 – подпороговую булимию. Таким образом, у 91% участников либо из контрольной, либо из экспериментальной группы (авторы здесь недостаточно конкретны) были диагностируемые симптомы ОРПП, отличающиеся от критериев включения, и это делает полученные данные абсолютно непоказательными. Нельзя сравнивать белых и чернокожих женщин с BED, если 91% из них имеет близкое, но предположительно отличающееся психиатрическое заболевание.

Несмотря на явные доказательства того, что BED часто заменяет НБ, я по-прежнему считаю (после чтения всей литературы, предшествовавшей включению BED в DSM-5), что наблюдения Albert Stunkard и его коллег все еще справедливо. Dr. Stephen Wonderlich так высказался об этих наблюдениях в списке литературы своей новой книги “Eating Disorders Review, Part 1”:

«Stunkard A and Allison KC (2003) Binge-eating disorder: disorder or marker? Int J Eat Disord. 34: S107-16.

Это провокативная и важная статья исследователя, который первым описал психогенное переедание, утверждает, что последнее следует рассматривать как маркер психопатологии у людей с ожирением, а не как отдельное заболевание. Автор представляет убедительное доказательство того, что присутствие или отсутствие BED не является значимым признаком для выбора лечения для пациентов с ожирением.»7

Существует небольшая группа людей, для которых бинджи без компенсаторного поведения (экстремального или менее очевидного) являются одним из их многочисленных симптомов, связанных с определенным психическим заболеванием, не являющимся ОРПП. Эти люди имеют дело с расстройствами личности, которые могут включать серьезные отрывы от реальности, значительное ухудшение качества жизни и способности жить самостоятельно и, вероятно, периодическую госпитализацию во время кризисов.

Как я упоминала в предыдущей части, на UCSD EDC2014 конференции была организована дискуссия под руководством Drs. Stephen Wonderlich и Carol Peterson. Их презентации были посвящены интерактивно-когнитивной аффективной терапии (ICAT) и основаниям ее использования в лечении НБ (Part VII-A UCSD EDC2014 Review  and Part VII-B UCSD EDC2014 Review). Dr. Wonderlich упомянул в конце презентации, что сейчас они исследуют возможности применения ICAT для лечения BED.

Поэтому я, естественно, задала вопрос о включении BED в DSM-5 в качестве самостоятельного заболевания, и у нас состоялась небольшая дискуссия. Я процитировала материалы Albert Stunkard, которые цитировал сам Wonderlich. Напомню, Wonderlich был членом рабочей группы по РПП при разработке DSM-5.

Dr. Peterson подтвердила мне, что пациенты с BED действительно часто едят меньше своих энергетических потребностей, компенсируя свои бинджи (являющиеся на самом деле просто биологической потребностью удовлетворить эти потребности). Она сказала, что пациенты не признают наличие проблемы с ограничением количества пищи и определенно не ищут лечения от этого.

Но в нашем обществе с его фэттизмом эти люди постоянно страдают, поскольку имеют  социально-неприемлемые вес и телосложение, и постоянно пытаются снизить вес с помощью регулярного недоедания. Бинджи – это просто попытки тела снизить увеличивающийся дефицит энергии. И как Dr. Peterson объяснила мне, эти люди ищут помощь с прекращением бинджей, но когда они оказываются под медицинским наблюдением, их как минимум поощряют есть достаточно в соответствии с их потребностями в калориях.

Это значит, что главная причина включения BED в качестве самостоятельного ОРПП в DSM-5 в том, что цель оправдывает средства. Не принимая во внимание сомнительную этику, проблема с такой мотивацией помочь в том, что все зависит от того, насколько все психиатры будут в курсе, что бинджи вызываются ограничениями и что лечение людей с этим заболеванием такое же, как и других проявления ОРПП: есть достаточно.

Drs. Peterson and Wonderlich — эксперты в области лечения BED, поэтому я не сомневаюсь, что если вам повезет и вы попадете в их приемные кабинеты, желая прекратить неконтролируемые бинджи, они используют надлежащие критерии дифференциальной диагностики, чтобы исключить возможность серьезного расстройства личности, а затем начнут эффективно работать с вашим ограничительным поведением.

Но в нашем обществе, погрязшем в предполагаемой аморальности полноты, существует гораздо большая вероятность того, что вы придете в кабинет психиатра и вам выпишут амфетамины, чтобы вы применяли свои техники ограничения еще более успешно. Если вам интересно, вот 2 отличных статьи об одобрении лечения амфетаминами: Promoting Amphetamines for Over Eating и Did the FDA Forget About America’s First Amphetamine Epidemic?

Если у вас есть BED как синдром расстройства личности, то это пост ни в малейшей степени вас не обеспокоит. Годами вы знали, что вам нужно сконцентрироваться на вашем основном заболевании, и BED в DSM-5 не имеет никакого отношения к вашему лечению. На самом деле, вас даже может раздражать тот факт, что все эти люди с ОРПП теперь думают, что у них есть проблемы с бинджами, при этом абсолютно себе не представляя, насколько сложным был ваш опыт.

Так как же выглядит BED на самом деле? Ацейна – это по-прежнему астма, а BED – это НБ.

Или, если быть более точным с точки зрения нейробиологии: BED – это подкатегория НБ, которая, в свою очередь, является подкатегорией ОРПП, являющейся подкатегорией тревожных расстройств, являющихся биологической предрасположенностью к гиперактивной системе идентификации угроз. А активация этой предрасположенности зависит от многочисленных факторов среды и личного опыта каждого человека.

1 Cassidy, S. B., & Driscoll, D. J. (2009). Prader–Willi syndrome. European Journal of Human Genetics17(1), 3-13.

2 Stunkard, A. J. (1959). Eating patterns and obesity. Psychiatric Quarterly33(2), 284-295.

3 Goel, N., Stunkard, A. J., Rogers, N. L., Van Dongen, H. P., Allison, K. C., O’Reardon, J. P., … & Dinges, D. F. (2009). Circadian rhythm profiles in women with night eating syndrome. Journal of Biological Rhythms24(1), 85-94.

4 Dingemans, A. E., Bruna, M. J., & Van Furth, E. F. (2002). Binge eating disorder: a review. International Journal of Obesity26(3), 299-307.

5 Ramacciotti, C. E., Coli, E., Paoli, R., Gabriellini, G., Schulte, F., Castrogiovanni, S., … & Garfinkel, P. E. (2005). The relationship between binge eating disorder and non-purging bulimia nervosa. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity10(1), 8-12.

6 Pike, K. M., Dohm, F. A., Striegel-Moore, R. H., Wilfley, D. E., & Fairburn, C. G. (2014). A comparison of black and white women with binge eating disorder. American Journal of Psychiatry.

7 Wonderlich, S., (2005). Eating Disorders Review, Part I, Radcliffe Publishing, UK,  p.40.

Берегите себя!

Встретилось непонятное слово? Термины и сокращения здесь.

Любите читать научные статьи? Тогда вам в Библиотеку

Как выглядит компульсивное переедание (полный перевод): Один комментарий

  1. Очень интересно, спасибо.

Комментарии запрещены.